УДК 616.8

П 63

Синдром эмоционального выгорания /фрагмент/

Опубликовано: Постнов В.В. Синдром эмоционального выгорания у врачей психиатров-наркологов. / Вестник Оренбургского государственного университета. №12 (118) 2010. – с.184 – 189.  

       Профессиональная деятельность медицинских работников связана с неизбежными эмоциональными и нравственными перегрузками. Это является основой для возникновения так называемых профессиональных личностных деформаций – таких как синдром эмоционального выгорания, аддиктивное поведение в виде работоголизма, ургентной аддикции, моббинг, злоупотребление психоактивными веществами [1,2,3,4,5,6]. Кроме вредных для здоровья последствий указанные процессы могут приводить к профессиональной дезадаптации и функциональной деградации как отдельных специалистов, так и целых коллективов.

        Врачи психиатры-наркологи так же, как и представители других профессий "высшего типа", могут относиться к группе лиц, подверженных эмоциональному выгоранию, в частности, по причине наличия в профессии "творческого начала" и необходимости после обучения и специализации "постоянной внеурочной работы над предметом и над собой" [7]. Вместе с тем, современные условия труда врачей психиатров-наркологов имеют и свои особенности. Во-первых, основной спецификой наркологии является профессиональное общение с людьми, проявление заболевания и поведение - пьянство и наркотизация - социально осуждаются. Во-вторых, психиатрам-наркологам чаще других врачей приходится сталкиваться с психологическим манипулированием со стороны больных, особенно при выраженности у них лживости и безволия – как проявлений наркологического заболевания. Здесь же стоит отметить угрозы и даже реальную опасность со стороны наркологических пациентов, особенно при тяжелой наркоманической зависимости, а также в состоянии психоза или опьянения. В-третьих, резкий рост заболеваемости наркоманиями в последние годы, появление все новых наркотических средств, с одной стороны, и новых препаратов и методов лечения, с другой, требуют от специалистов наркологов новых и новых знаний - особенно в области фармакотерапии, психотерапии, клинической психологии, методов профилактики и реабилитации, и это при все увеличивающихся объемах работы и нагрузках.

К видам профессиональной деятельности врача психиатра-нарколога, наиболее предрасполагающим к эмоциональному сгоранию, относятся:

1) работа в приемных, реанимационных отделениях и отделениях неотложной наркологической помощи в виду возможных больших перегрузок, частых осложнений и летальных исходов;

2) судебно-наркологическая и экспертная работа кроме перегрузок нередко содержит в себе конфликтные ситуации и преобладание отрицательных эмоций;     

3) психотерапевтическая и психокоррекционная работа в наркологии, требующая кроме профессионализма большой эмоциональной отдачи и личностной вовлеченности;

4) профилактическая работа, особенно в условиях современных тенденций аномии и маргинализации общественного сознания, как эмоционально-затратная, особенно при выступлениях перед большой аудиторией и в прямом эфире на радио или телевидении;

5) организационная и административная, способная содержать в себе как рабочие перегрузки, так и конфликтные и экстремальные ситуации, а также – сложности, связанные с обеспечением специализированной помощи больным в условиях современного бюджетного финансирования и тенденций к коммерциализации наркологической службы.

В исследовании участвовали врачи психиатры-наркологи Оренбургской области в количестве 30 человек (17 женщин и 13 мужчин). Средний возраст группы врачей психиатров – наркологов - 40 лет. Общий стаж врачей по специальности «наркология» варьирует от 5 до 32 лет (средний стаж – 16,5 лет).  

        Психологическое обследование, анкетирование и интервьюирование обучающихся, а также материалы проведения индивидуальных и групповых психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий со специалистами, работающими в наркологии, позволяют выделить ряд наиболее стрессогенных факторов как самых «уязвимых зон» в работе врача психиатра-нарколога. Эти же факторы являлись психотерапевтическими мишенями в коррекционной и профилактической работе с участвующими в исследовании специалистами.

       Прежде всего – это работа в преимущественно негативном эмоциональном поле. Суть этого фактора в том, что большую часть рабочего времени психиатр-нарколог, как и врач практически любой специальности имеет дело с материалом, фактически вызывающим лишь негативные эмоции. Это относится как к жалобам, стонам и просьбам больных, так и к обсуждению с коллегами чужих диагнозов и историй болезни. Накопление подобного эмоционального опыта в процессе работы с одной стороны ведёт к истощению ресурсов, с другой – развитию защитных психологических механизмов в виде личностной отстранённости, расширения сферы экономии эмоций и других признаков эмоционального выгорания. В бытовом общении это проявляется в виде так называемого «специфического юмора» или даже цинизма медработников.  При выборе профессии и на додипломном этапе практически любой медицинский работник был более или менее осведомлён о сути этого фактора как стрессогенного. Наличие у большинства обследуемых специалистов (78%) выраженных черт эмотивности – как способности сочувствовать, сопереживать, является своеобразным признаком наличия у них «базового навыка» противостоять данному стрессогенному фактору и адаптироваться к нему. Тем не менее, для сохранения эмоционального равновесия необходимо развитие навыков «пополнения банка положительных эмоций» и отвлечения от работы на иные виды деятельности. Наблюдение и психотерапевтический опыт показывают, что при всей очевидности и простоте адаптации к этому стрессогенному фактору, для многих специалистов именно он является наиболее трудным для проработки. Инертность, «ургентная» аддикция (неосознаваемое стремление нагрузить себя невыполнимым количеством обязательств и, как следствие – постоянная спешка и эмоциональное перенапряжение), работоголизм вместе с развившимся сужением выбора способов самовосстановления и получения здоровых удовольствий в повседневной жизни (вне работы) являются здесь основными препятствиями. 

        Далее в виде целой группы стрессогенных факторов стоит выделить опасность возникающих осложнений у больных в процессе оказания им помощи, негативные результаты лечения – срывы и рецидивы алкоголизации и наркотизации, смерть пациентов. Во всех этих ситуациях действия врача осуществляются в экстремальных условиях – с необходимостью принимать быстрые и предельно ответственные решения. Даже при условии предварительной осведомлённости о возможности таких факторов в студенческие годы и наличии у многих врачей черт гипертимности (64% обследуемых) как способности быть активными и жизнерадостными, полностью адаптироваться к ним не удаётся. На многих психотерапевтических группах звучит тезис о том, что «к таким ситуациям привыкнуть невозможно, каждая оставляет тяжёлый след в душе, даже через годы напоминая о себе». Тем не менее, нивелировать – насколько это возможно - действие этой группы факторов весьма необходимо. Это возможно в группах и на занятиях эмоционального отреагирования, частично этому способствует работа балинтовских групп. Но достаточно часто для специалистов с богатым травматическим опытом требуется более объёмная психокоррекционная и даже психотерапевтическая помощь с назначением фармакологических средств в виде транквилизаторов. Препятствием для проведения полноценных адаптационных и профилактических мероприятий в этом случае были такие факторы, как ложная стеснительность (со слов одного из коллег: «негоже врачу быть пациентом»), так и безответственная беспечность («само пройдет – забудется»). Нередко врачи предпочитали длительным и непростым занятиям со специалистом алкоголь как «универсальный адаптоген и детензивное средство».

       Все без исключения участники занятий и обследуемые специалисты указали на особый стрессогенный фактор в работе врача – повышенную отвественность. Умение отчитаться о проделанной работе, вовремя и грамотно оформить прокол, отчёт, заполнить историю болезни и т.п. – необходимый, но весьма непростой навык. Невозможность отчитаться идеально и безукоризненно, уязвимость медицинской профессии и реальные ситуации моббинга, конфликты с коллегами и руководством для врача являются частым поводом для участия в психотерапевтических и профилактических мероприятиях. Вместе с работой в балинтовских группах проработка мотивации к профессии и повышение квалификации оказывались необходимой профилактической мерой в данном случае.

      Для психиатров-наркологов особенно нельзя не отметить особый стрессогенный фактор: опасность для собственного здоровья и собственной жизни. Это касается прежде всего угрозы и реальной опасности при общении в случаях работы с пациентами в состоянии одурманивания или психоза.

      Отличие следующего стрессогенного фактора – трудностей безусловно принимающего общения – в том, что до сих пор на додипломном уровне студентов недостаточно готовят к встрече с ним. Неумение общаться с больными в состоянии суженного сознания, в опьянении, в психозе, столкновение с хамством, психологическим манипулированием больных и их родственников, языковые и нравственно-этические барьеры не только осложняют работу врача, но и являются основой для разочарований и фрустраций – пусковых механизмов эмоционального выгорания. Пополнение знаний по клинической психологии, развитие коммуникативных навыков, тренинги и эмоциональное отреагирование помогают приспособиться к этому фактору. Просто понимания разницы между социально осуждаемым поведением в виде пьянства, наркотизации и тяжёлым хроническим заболеванием в виде алкоголизма или наркомании недостаточно. Проявление симптомов эмоционального выгорания, прежде всего таких как: «неадекватное избирательное эмоциональное реагирование», «эмоционально-нравственная дезориентация», «редукция профессиональных обязанностей», выявленных в группе обследованных специалистов-наркологов тому подтверждение. Но здесь максимальная адаптация возможна при условии активного личностного и духовного роста специалиста в течение длительного времени. Научиться видеть в своём пациенте не абстрактного носителя симптомов, не нарушителя общественных норм и спокойствия, а, прежде всего – личность, человека, нуждающегося в участии и помощи - невозможно за время тематического усовершенствования или за годы обучения в ВУЗе. Здесь же стоит добавить, что безусловно принимающее общение и трудности «соблюдения чистоты белого халата» касаются не только общения с пациентами и их родственниками, но и с коллегами. Интриги внутри коллектива, сексуальное домогательство, несоблюдение этических и деонтологических норм, особенно со стороны администрации, а также ревность коллег и даже вполне законные и справедливые нарекания руководства заставляют специалиста слишком много сил тратить на сдерживание негативных эмоций. Помочь специалисту в данном случае можно только при комплексном применении дидактических (обучающих семинаров и тренингов) и психокоррекционных, психотерапевтических мероприятий.

           Как уже упоминалось, основной трудностью к соблюдению требований самопрофилактики для врачей является иллюзия загруженности («некогда собой заниматься») вместе с отсутствием достаточного стимула к изменениям («я про это знаю, после этим займусь»). Сама информация о профессиональных стрессах вызывает у врачей живой интерес. Не вызывает затруднений предложение пройти какой-либо психологический тест или обследование на предмет эмоционального выгорания и т.п. Но на предложение принять участие в практических мероприятиях по профилактике и коррекции данных явлений отзываются, как правило, те врачи, у которых уже есть психосоматические или другие симптомы, как следствие рабочих стрессов. Упование на необходимость повышения заработной платы, ожидание каких-либо действий «извне» («от начальства»), оправдание имеющихся, но уже неэффективных способов самовосстановления и снятия напряжения (алкоголь, табак, кофе и.т.п.) также препятствуют реальной и эффективной заботе об основном инструменте в работе врача: собственной личности. Одних только напоминаний о возможности работать над собой, как видно, недостаточно. Из 30 обследованных специалистов только 5 регулярно принимали участие в профилактических и коррекционных мероприятиях. Требуется разработка и внедрение организационных и административных требований в перечне профессиональных навыков вместе с расширением возможностей врачей к самопрофилактике (в том числе – и обеспечение их большей социальной защищённости).  Кроме того, необходимо увеличение объёма занятий по теме самопрофилактики, как и вообще медицинской и клинической психологии на всех факультетах в до- и послевузовском обучении врачей.

С помощью методики диагностики уровня эмоционального выгорания Бойко В.В. [1] было проведено экспериментально – психологическое исследование, посредством которого были выявлены показатели по основным симптомам и фазам формирования синдрома эмоционального выгорания.

Полученные данные свидетельствуют о том, что большинство наркологов (53,3%) имеют признаки формирующейся (43,3%) или уже сформированной фазы напряжения (10%). Наиболее выраженный симптом этой фазы – «переживание психотравмирующих обстоятельств» (у 20,1% складывающийся симптом и у 43,3% - сложившийся). В качестве психотравмирующих назывались самые разные обстоятельства работы: от психологически трудного контингента (уже упоминаемые трудности безусловно принимающего общения) до несовершенства законодательства в области наркологии, существенно осложняющего результативность работы врача нарколога.

Наиболее выраженной в исследуемой группе является фаза резистенции: у 40,1% как формирующаяся и у 33,3% уже сформированная. Все симптомы этой фазы более или менее выражены в исследуемой группе. «Неадекватное избирательное эмоциональное реагирование» - у 26,8% как формирующийся симптом и у 66,6% - как сформированный. Как указывает В.Бойко, экономичное проявление эмоций может быть выработанным со временем полезным профессиональным навыком. Однако, выдержать профессиональное общение на уровне экономичного проявления эмоций и удержаться от указанного симптома в наркологии крайне сложно в условиях несоблюдения больными в состоянии опьянения дистанции, этических норм и прочих трудностей в общении. Симптом «эмоционально-нравственной дезориентации» присутствует у 26,7% как формирующийся и у 43,3% наркологов как сформированный. Являясь логическим продолжением предыдущего симптома, эмоционально-нравственная дезориентация для данных специалистов проявляется в виде своеобразного стирания и смещения границ между пониманием «пьянства как порока и алкоголизма как недуга», вследствие чего не всегда удаётся сдерживать неизбежно возникающие в отношение к пациентам чувства негодования, гнева, неприязни и т.п. «Расширение сферы экономии эмоций» как формирующийся симптом выявлен у 36,7% и сформированный – у 10% обследованных специалистов. Кроме желания побыть наедине и отстраниться на какое-то время от любого общения после работы, наркологи указывали на нередко возникающее чувство раздражения, и, как следствие – опасение вновь столкнуться с таким чувством при досужих разговорах и шутках «на алкогольные темы» и т.п. со стороны знакомых или родственников. Симптом «редукции профессиональных обязанностей» обнаружен как формирующийся у 10% обследованных специалистов и у 53,3% - как сформированный. Данный симптом является, по сути, и результатом, и следствием ранее указанных признаков эмоционального выгорания. Выраженность признаков фазы «резистенции», как указывает В. Бойко, является сопротивлением нарастающему стрессу, формированием защиты, стремлением снизить давление внешних обстоятельств с помощью имеющихся (в виде указанных симптомов) средств. В целом, фаза «резистенции» у 33,3% наркологов выявлена как полностью сложившаяся и у 40% - в стадии формирования. То, что такая защита не является истинной адаптивной и правильной свидетельствуют симптомы третьей фазы эмоционального выгорания – фазы «истощения». Если термин «burnout», предложенный H. Freudenberger в 1974 году по-русски, на наш взгляд было бы уместнее в целом называть «эмоциональное сгорание», то проявления этой его фазы являются признаками именно полного выгорания. В обследованной группе наркологов «истощение», характеризующееся более или менее выраженным падением общего энергетического тонуса и ослаблением нервной системы (как основы для клинических проявлений психосоматических и невротических расстройств), выявлено у 36% в стадии формирования и у 10% - как сформированное. Наиболее выраженным симптомом здесь является «эмоциональный дефицит»: у 20% психиатров-наркологов он в стадии формирования и у 40% — сформирован. Врачи указывали на выраженное преобладание отрицательных эмоций над положительными. Сформированный симптом «эмоциональной отстранённости» выявлен у 10%, «личностной отстранённости» – 26,6% специалистов-наркологов, «психосоматических и психовегетативных нарушений» — у 10% наркологов.

Значительное превалирование выявленных симптомов фазы «резистенции» по сравнению с фазой «истощения» при достаточно большом среднем стаже работы (16,5 лет) свидетельствует о наличии скрытых ресурсов, позволяющих удерживаться в профессии в течении стольких лет. Таковыми являются индивидуально-психологические особенности в виде акцентуации характера и темперамента, стратегии поведения в конфликтных ситуациях.     

В числе экспериментально-психологических методик исследования индивидуально-психологических особенностей врачей психиатров-наркологов, влияющих на развитие симптома эмоционального выгорания, использовались тесты-опросники К. Леонгарда, Томаса, опросник для изучения внутриличностных конфликтов.

С целью получения своего рода эталона показателей состояния адаптации у здоровых лиц, была сформирована контрольная группа из 60 человек – студентов старших курсов Оренбургской госмедакадемии.

Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке. Для выявления статистически значимых различий в сравниваемых группах наблюдений использовали параметрический критерий Стьюдента-Фишера, параметрический однофакторный и двухфакторный дисперсионный анализ. Различия считали достоверными при уровне вероятности ошибки, не превышающем 5% (P <0,05).

Изучение индивидуально-психологических особенностей медицинских работников наркологических учреждений показало, что им, с одной стороны, свойственны следующие внутриличностные конфликты: «между собственными потребностями и требованиями окружающей среды», «между потребностями независимости и зависимости, получения помощи и опеки», которые свойственны созависимым лицам. С другой, - у медицинских работников выявляется специфический внутриличностный конфликт «между нормами и агрессивными тенденциями». Он отражает внутреннюю борьбу между осуждающе-морализующим отношением к больным, как к пьяницам, и желанием специалиста помочь им, как страдающим лицам. При этом у 62% медиков выявлены акцентуации характера и темперамента в шкалах «эмотивных», «гипертимных» и «демонстративных» (p <0,05), преобладание неадаптивных стратегий поведения в конфликте в виде «компромисса», «избегания» и «приспособления» (p <0,05). Очевидно, что наличие именно этих преобладающих акцентуаций характера и темперамента является личностным ресурсом, сдерживающим процесс эмоционального выгорания. И если акцентуация характера и темперамента является преимущественно врождённым качеством личности, то стратегии поведения в конфликтных ситуациях – категория более динамичная и подверженная изменениям. Наличие преобладающих неадаптивных стратегий, особенно – в виде «избегания» и «приспособления» есть результат прежде всего неадекватной экономии эмоций, что свойственно созависимым лицам – родственникам наркологических больных [5]. Особенно важными оказались данные о том, что у 45% обследованных врачей имеются проблемы, связанные со злоупотреблением алкоголем или наркотиками кого-либо из их членов семьи. Известно, что следствием такой созависимости медицинских работников – наркологов является своего рода потакание больным в их поисках наиболее «лёгких и быстрых путей исцеления» [5,6]. В значительной мере это результат психологической роли «избавителя», которая вообще свойственна созависимым лицам – будь то родные больных, или медицинские работники. Яркий пример позиции избавителя у медицинских работников - основной тезис метода "кодирования" А.Р. Довженко: "Не твоя, больного, воля, а моя - врача и целителя избавит тебя от недуга». О психологической роли "преследователя" может свидетельствовать техника выполнения многих лечебных процедур наркологии: условно-рефлекторная терапия, эмоционально-стрессовая терапия и т.п., когда больной в ходе этих процедур может испытывать кроме неприятных телесных ощущений еще и психологическое давление, а порой даже с элементами осуждения и унижения. Рано или поздно наступающая роль "жертвы" (соответственно теории «драматического треугольника» С. Карпмана [8]) в таких случаях для медицинских работников - наркологов дает о себе знать сначала в виде фрустрации от отсутствия или недостатка эффективности директивных подходов и методов лечения. Затем — в виде все более нарастающих признаков эмоционального сгорания.

Проведение таких мероприятий, как психологическое обследование персонала, проведение занятий балинтовских групп, практических и семинарских занятий по теме самопрофилактики, групп эмоционального отреагирования, налаживания бригадной формы работы и т.п., позволяет не только снизить частоту обращаемости за больничными листами среди персонала, но и повысить эффективность работы всего коллектива учреждения в целом.

Список использованной литературы:

1. Бойко В.В. Синдром «эмоционального выгорания» в профессиональном общении. СПб; 1999.

2. Ваниорек Л., Ваниорек А. Моббинг: когда работа становится адом. Перевод с немец. М.1996.

3. Вид В.Д., Лозинская Е.И. Синдром перегорания в психиатрии и его зависимость от терапевтической идеологии. Российский психиатрический журнал, №1.1998. С.19-21.

4. Лукьянов В.В. Защитно-совладающее поведение и синдром «эмоционального выгорания» у врачей-наркологов, их коррекция и влияние на эффективность лечения больных. Автореферат дисс. д.м.н. СПб, 2007.

5. Макаров В.В. Избранные лекции по психотерапии. М.; «Академический проспект».1999. С.56-59.

6. Постнов В.В. Синдром эмоционального сгорания в наркологической клинике. Информационное методическое письмо. – Оренбург. 2003.

7. Форманюк Т.В. Синдром «эмоционального сгорания» как показатель профессиональной дезадаптации учителя. // Вопросы психологии, 1993, 6 с.57-64.

8. Стюарт Я., Джойнс В. Современный транзактный анализ. СПб.; «Социально-психологический центр». 1996. С. 251.