Гемблинг (игровая зависимость) и алкоголизм
/Фрагмент ст.: Постнов В.В., Дереча В.А., Карпец В.В., Ищенко Г.П. Аддиктивное азартное поведение («гемблинг») у больных алкоголизмом в ремиссии. В сб.материалов 2-го Всероссийского совещания проректоров и заведующих кафедрами образовательных учреждений высшего и профессионального образования Министерства зравоохранения и социального развития РФ «Вопросы подготовки клинических психологов , специалистов по социальной работе и врачей психотерапевтов». – Оренбург, 2005 С.265 – 267.
Ремиссия при алкоголизме является динамическим состоянием (Гальперин Я.Г., 1971; Портнов А.А., Пятницая И.Н. 1973; Качаев А.К., 1983). Зависимость организма и личности от алкоголя при этом дезактуализирована, однако она может проявить себя в других заместительных аддикциях. По определению Ц.П.Короленко (1991) это выражается в стремлении к уходу от реальности посредством изменения своего психического состояния с помощью сосредоточения на определенных объектах и видах деятельности. В последние годы гемблинг или патологическое пристрастие к азартным играм всё больше привлекает внимание специалистов ввиду социальной значимости проблемы (Дереча В.А., 2001; Постнов В.В., 2003).
Исследуя особенности расстройств адаптации в виде нефармакологических аддикций у больных алкоголизмом в ремиссии и их влияние на срывы и рецидивы, мы наблюдали 19 больных с признаками пристрастия к азартным играм. Все пациенты из этой группы – мужчины в возрасте от 26 до 40 лет. Алкогольные ремиссии после основного этапа лечения были от 6 месяцев до полутора лет. Четверо больных, обследованных в период до 2000 года азартное аддиктивное поведение реализовывали через игры в карты на деньги, пятнадцать пациентов (обследованы после 2000 года, когда в г. Оренбурге стали интенсивно распространяться игровые залы) посещали залы с игровыми автоматами или казино. В отличие от больных с другими вариантами нефармакологических аддикций, больные из данной подгруппы с трудом шли на контакт и неохотно рассказывали о своем увлечении азартными играми. Сведения о такой страсти были получены первоначально от родственников больных. Десять больных были женаты, трое - никогда не состояли в браке, другие - развелись еще до наступления терапевтической ремиссии, объективные сведения о них получены от родителей. Созависимые родственники этих больных отзывались об увлечении азартными играми их мужей и сыновей однозначно негативно, так же, как и об их алкоголизации. В семье постоянно, как до наступления терапевтической ремиссии, так и во время неё, были конфликты и ссоры. Беспокойство членов семей таких больных было связано с проигрышами, с их постоянной опасностью, а также с тревогой в связи с выигрышами. Со слов жён и матерей этих больных, незаработанные, выигранные деньги «не сулили ничего, кроме новых неприятностей и еще больших проигрышей». Сами больные отказывались называть суммы выигранных и проигранных ими денег. Созависимые родственники говорили о суммах от нескольких десятков до четырёхсот тысяч рублей.
Другой особенностью больных с данным видом нехимической аддикции было то, что увлечение азартными играми одинаково выражено как в период алкоголизации, до наступления терапевтической ремиссии, так и во время неё. Больные никак не связывали азартные игры и алкоголизацию. Во-первых, подчеркивая, что спиртное употребляли только после игры, во-вторых, - что азарт игры во время ремиссии, якобы, не усиливал влечения к алкоголю. Срыв ремиссии они объясняли очередным крупным проигрышем, а не самой игрой. Ощущение азарта и возбуждения во время игры, с их слов, «не имеет ничего общего с алкогольным опьянением», алкоголь был поводом «расслабиться и снять стресс после игры».
Источниками стрессов, названными этими больными как поводами для алкоголизации, были в одном случае конфликты в семье, во всех остальных – переживания по поводу крупных денежных долгов, все возрастающих из-за процентов, а также переживания из-за криминального преследования со стороны кредиторов.
Черты неустойчивой, дистимной и экзальтированной личности в данной подгруппе больных сочетались с низкой мотивацией на трезвость и лечение. При исследовании характеристик самоотношения у всех обследованных больных выявлены высокие значения в шкале «самопривязанность», что свидетельствует также о низкой готовности к изменениям.
Расстройства адаптации во время ремиссии проявлялись с самого ее начала в виде конфликтности, раздражительности и агрессивности в отношение близких, нарастающей замкнутости и тревожности. При этом, характеристики самоуничижения (внутренняя конфликтность и самообвиненеие) при исследовании самоотношения у большинства больных из данной подгруппы (10 человек) имели низкие и средние значения. Если проявления алкоголизма в виде пьянства как социально осуждаемого поведения обычно во время лечения сопровождаются чувством вины, самоуничижением, то у наших больных эти проявления значительно менее выражены. Очевидно, это связано с большей социальной приемлемостью азартного поведения и игровой зависимости по сравнению с пьянством.
Среди стратегий поведения во время конфликта данными больными чаще выбирается «избегание». Кроме того, обращает на себя внимание преобладание стратегии «соперничества» по сравнению с «сотрудничеством».
Ввиду ссор с близкими по поводу проигранных денег, больные скрывали свою тревогу, так же, как и суммы долгов. Наличие же радости по поводу выигрышей - напротив, не скрывали, но очень быстро вновь раздражались при отсутствии разделения их радости со стороны близких. Из-за нарастающих конфликтов с родственниками, больные, не имея возможности «расслабиться с помощью алкоголя» после лечения, все больше испытывали «чувство тоски и одиночества», «бессмысленности бытия».
Одиннадцать больных из данной подгруппы стационарно проходили курс реабилитации в специализированном отделении. Все они реализовывали своё азартное поведение в игровых залах. Контакт и сотрудничество с родственниками этих больных были более активными, чем с самими пациентами. Ни один из этих пациентов не прошёл реабилитационную программу полностью. Вместе с формальным настроем на лечение по поводу алкоголизма и на поддержание трезвости прогноз утяжеляется отсутствием должной критики к своему азартному поведению при формальной декларации его пагубности и опасности.
Симптомы гипопатии в виде «притупления чувств» и отсутствия удовлетворения от всего, что не связано с азартом, сочетались с отказом от бытовых повседневных обязанностей, нарастающим цинизмом и дополнительными конфликтами в семье. Двое больных из данной подгруппы говорили о возникающих во время ремиссии мыслях о самоубийстве. В отличие от больных с другими нехимическими аддикциями, данные больные не пытались «заглушить» симптомы гипопатии с помощью других «острых ощущений». Примечательно, что большинство больных из этой подгруппы (10 человек) имели те или иные психосоматические заболевания в виде язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, симптомов гипертонической болезни и стенокардии.
Все девятнадцать больных с данным видом аддиктивного поведения выражали намерение «навсегда прекратить играть после особо крупного выигрыша и оплаты всех долгов». Кроме низкой мотивации на трезвость и лечение, их отличала также стойкая анозогнозия как в отношении алкоголизма, так и в отношении азартного поведения. Больные в данном случае быстрее теряли эмоциональные связи и навыки здорового общения и достижения здорового комфорта. При наличии терапевтической ремиссии, которая была нестойкой и сопровождалась эпизодическими короткими срывами, расстройства адаптации (преимущественно в виде нарушений поведения) оказывались не единственным фактором, утяжеляющим прогноз. Здесь играли роль и социальные последствия криминальных действий больных в связи с денежными долгами, и наличие психосоматических расстройств и их осложнений, а также - суицидальный риск. Сохранение достаточного контакта с родственниками таких пациентов позволяет опосредованно влиять на их мотивацию продолжить лечение. Алкоголизм и азартное поведение в виде гемблинга, классифицируемое в МКБ-10 в рубрике F 63.0, можно считать коморбидными расстройствами и оказание помощи таким больным необходимо назначать только в условиях полного стационара с комплексным лечением и длительной реабилитационной программой. Кроме того, при лечении больных алкоголизмом необходимо проводить профилактическую работу и в отношении заместительных нехимических аддикций.
