/фрагмент/ В.В. Постнов. Профессиональные личностные деформации у медицинских работников (Синдром эмоционального выгорания, синдром эмоционального угасания, моббинг, субъективный моббинг. Клинический и профилактический аспекты). Оренбург-Москва, 2013. – 32 с. (учебное пособие для врачей и психологов).

             Говоря о профессиональных стрессовых расстройствах, наиболее часто упоминают синдром эмоционального выгорания. Однако, психологический аспект данного феномена, отсутствие такой нозологической единицы во всех наиболее распространённых классификациях болезней, и, вероятно, его недостаточная изученность позволяют и врачам, и психологам слишком широко его использовать и трактовать. Это, в свою очередь, затрудняет диагностику и является препятствием для адекватной профилактики и коррекции.

        Несмотря на обилие публикаций на тему синдрома эмоционального выгорания, ряд вопросов, касающихся трудовой экспертизы, выбора и назначения объёма и характера профессиональной помощи, организационных особенностей профилактики и реабилитации остаются малоизученными.

         Мы предполагаем, что различные профессиональные стрессогенные факторы в работе специалистов могут приводить к совершенно различным расстройствам и дезадаптивным состояниям, принимаемым порой за синдром эмоционального выгорания, с развитием и влиянием также различных психопатологических и патопсихологических механизмов.

1.                  Непосредственно астенизация невротического характера вследствие длительного психоэмоционального напряжения и влияния вытесняемого «неврастенического внутриличностного конфликта», лишь отчасти связанного с работой. 

2.                  Банальная усталость и, соответственно, астенизация – но уже преимущественно физическая, без признаков «раздражительной слабости» (неврастении) – вследствие эмоциональных и физических перегрузок, стрессовых ситуаций на работе, без признаков личностной динамики и эмоционального выгорания.

3.                  Собственно синдром эмоционального выгорания, в основе которого лежит профессиональная личностная динамика специалиста с наличием этапа разочарований в себе, в профессии и специфичной эмоционально-поведенческой адаптации.

4.                  Вторичная травма (Secondary Traumatic Stress) – как следствие эмпатической вовлечённости в отношениях с пациентом, переживающим психологическую травму.

5.                  Моббинг – состояние переживания ситуации преследования и притеснения на работе.

6.                  Субъективный моббинг – деструктивная форма личностной адаптации к работе.

7.                  Эмоциональные, поведенческие и соматические признаки психологического сопротивления вследствие осознаваемого или неосознаваемого отсутствия должной мотивации на данную работу, без связи с вышеперечисленными феноменами.

         Особо стоит выделить синдром профессионального угасания. Имея схожие с эмоциональным выгоранием признаки и начальный этап: период «медового месяца в профессии», по ряду причин данный феномен в дальнейшем проявляется в т.н. гипостимуляции, «комплексе невостребованности» при вынужденной смене деятельности или места работы. Следствием такой гипостимуляции и невостребованности может быть и развитие психосоматических симптомов, и аддиктивное поведение в виде злоупотребления алкоголем. Отличает от других профессиональных личностных деформаций данный феномен скорее не стрессогенная, а экзистенциальная природа нарушений.

            Вторичная травма, или вторичный травматический стресс(Secondary Traumatic Stress) – изменения во внутреннем опыте специалиста, которые возникают в результате его эмпатической вовлечённости в отношения с пациентом, переживающим психологическую травму (Малкина-Пых И.Г., 2006). Вторичный травматический стресс (STS) связан с синдромом эмоционального выгорания, хотя и не является его полным аналогом. Если для STS необходимо наличие сопереживания клиенту (пациенту) с проблемной ситуацией, то эмоциональное выгорание может наступать при работе с любыми клиентами. Кроме того, эмоциональное выгорание развивается постепенно, тогда как вторичная травма, будучи процессом, с определённой динамикой, тем не менее, может проявиться внезапно. Основные симптомы вторичного травматического стресса могут напоминать симптомы ПТСР: повторное переживание травматического события в воспоминаниях или в сновидениях; избегание ситуаций и мыслей, связанных с травматической ситуацией, и как результат – прекращение определённых видов занятий; возбуждение, расстройство сна, трудности концентрации внимания и т.п. (Малкина-Пых И.Г., 2006).

       Наше особое внимание привлекла тема моббинга как с точки зрения профилактики стрессовых расстройств у специалистов-медиков, так и с точки зрения обеспечения процесса последипломного обучения.

       Моббинг – относительно новый в психологии термин, обозначающий состояние человека, переживающего ситуацию притеснения или преследования на работе (Ваниорек Л., Ваниорек А., 1996). Стоит выделить два аспекта этого феномена. Во-первых, это наличие длительного стресса, способного вызывать различные варианты дезадаптации – от невротических симптомов до психосоматических расстройств. Во-вторых — это прямая связь переживаний индивида и его дезадаптации именно с работой.

       Клинические наблюдения, а также педагогический опыт работы на постдипломном уровне позволяют нам разделить данный феномен на «объективный» и «субъективный». При объективном моббинге обнаруживаются реальные признаки притеснения и преследования, наличие многочисленных и регулярных замечаний, претензий и взысканий администрации к работнику; интриги, насмешки и недоброжелательность коллег, затянувшиеся межличностные конфликты и т.д. Человек в этой ситуации так или иначе вынужден испытывать длительное и, порой, значительное психоэмоциональное напряжение, тревогу, работать менее эффективно и продуктивно. Участие в моббинге двух и более членов коллектива неизбежно влияет на работу всей организации. Среди многих причин возникновения моббинговых ситуаций можно выделить «межличностные» – от конкуренции и борьбы за рабочее место до    психологической несовместимости и наличия «внерабочих» поводов для конфликта (ревность, сексуальные домогательства и т.п.), а также, «корпоративные» (кризис в работе всего учреждения, отрасли и т.д.). Особо стоит отметить одну из причин как «универсальную» для любого коллектива и любой отрасли. Дело в том, что группа людей, объединённых целями их рабочей деятельности, является социальной группой и развивается по законам социальной группы – будь то психотерапевтическая группа, группа космонавтов или группа участников реалити-шоу. А по законам развития социальной группы рано или поздно её динамика проявляется этапом возникновения, обострения или актуализации межличностных конфликтов. Здесь играют роль и личностные особенности участников, и динамика их отношений. Для профилактики и коррекции моббинговых ситуаций необходимо учитывать те же факторы, что и при синдроме эмоционального выгорания: образовательно-воспитательный, организационный и индивидульно-личностный. Образовательно-воспитательный и организационный факторы могут способствовать созданию здоровой обстановки в коллективе, предупреждению и своевременному разрешению    конфликтов, укреплению устойчивой мотивации на сотрудничество и корпоративную деятельность.

         Субъективный моббинг не обнаруживает сколько-нибудь значительных межличностных конфликтов с коллегами и начальством. Основой для переживаний являются ожидаемые и регулярные проверки, экзамены, комиссии и т.п.  В качестве «преследователей», «оппонентов» и «противников» здесь выступают не коллеги и администрация, а собственная совесть, суперэго и части личности самого специалиста.

        Работа врача, как одна из наиболее эмоционально затратных, требует постоянного самосовершенствования – как профессионального, так и личностного (духовного и нравственного). Повышенный уровень ответственности, трудности «безусловно принимающего общения», наличие экстремальных ситуаций, случаи осложнения в процессе лечения и смерть пациентов создают условия постоянной уязвимости личности врача. В связи с этим количество, интенсивность и чередование эпизодов, так или иначе напоминающих экзамен, может быть таким, что индивидуум не в состоянии полностью и адекватно адаптироваться в промежутках между ними. Например, настоящих экзаменов врач к моменту подтверждения сертификата специалиста сдаёт не менее 70. Кроме этого – аттестационные, сертификационные, лицензионные, лечебно-контрольные комиссии, плановые и внеплановые проверки, планёрки и медсоветы. Психологически это всегда ожидание и переживание ситуации «допроса», «судилища» и «наказания». Причём, чем ценнее накопленный опыт, чем выше квалификация специалиста, тем более бывает выражена тревога и напряжение во время и перед такими «экзаменами».

          Из собственного практического опыта: за психотерапевтической помощью обратились 58 врачей, указавших на проблемы, связанные с работой как основу своих переживаний. 27 из них – мужчины, 31 – женщины. По специальности – 9 психиатров, 12 психиатров-наркологов, 8 психотерапевтов, 11 – врачей скорой медицинской помощи, 6 терапевтов, 4 хирурга, 8 педиатров. По нозологическим формам и поводам обращения за помощью данная группа подразделяется всего на три подгруппы: 40 человек имели различные проявления расстройств адаптации , 6 – психосоматические расстройства и их обострения (артериальная гипертензия, приступы стенокардии, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) и 12  - алкоголизм и донозологические формы злоупотребления алкоголем. Средний возраст этих пациентов – 38, 5 лет. Средний стаж работы – 16 лет (от 5 до 30 лет, ни одного врача интерна или молодого специалиста со стажем менее 5 лет). В процессе психотерапевтической работы выяснилось, что реальные межличностные конфликты как основа для моббинга, либо – серьёзные и многочисленные ошибки в работе обнаруживались лишь у 14 пациентов. Остальные же – переживали по поводу предстоящего сертификационного экзамена, аттестации, лицензирования и т.п. Причем, к моменту обращения за помощью «экзамен» должен быть не ранее, чем через месяц – у большинства (29 человек). Обучение на цикле усовершенствования затруднялось постоянной суетливостью и озабоченностью предстоящей процедурой заключительного собеседования, появлялись жалобы на нервозность, обидчивость, снижение памяти, нарушение сна, снижение аппетита. 16 человек отказывались, к тому же, подтверждать или претендовать на заслуженную первую или высшую квалификационную врачебную категорию. Критически оценивая свой опыт и возможность выдержать этот «экзамен», они отмечали страх и нежелание обнаружить незнание каких-нибудь деталей, «опозориться» и «оказаться в роли нерадивого школьника».  Одна пациентка постоянно создавала ситуацию откладывания защиты диссертации. Из пациентов-врачей со стажем более 10 лет 17 человек указывали на то, что с опытом и при наличии связей, тем не менее, с каждым последующим экзаменом вместо накопления своеобразного навыка накапливались тревога и напряжение. При этом – только 6 из них в преморбиде обнаруживали те или иные признаки тревожной или неуверенной в себе личности. Именно ситуация экзамена как основа для развития дезадаптивных состояний позволяет нам говорить о субьективном моббинге как о дидактогении.

         Для большинства из обратившихся пациентов (32 человека) суть оказываемой помощи заключалась в эмпатийной поддержке, объективной обратной связи и расширении доступа к ресурсам. Предъявляемые жалобы исчезали у них после успешной сдачи экзамена. 21 человек после экзамена продолжили работу над собой при купировании имеющихся расстройств уже в профилактическом режиме, регулярно участвуя в работе балинтовских групп, психотерапевтических марафонах и группах эмоционального отреагирования. Семь врачей-пациентов после психотерапевтической помощи приняли решение сменить место работы.

          В качестве меры профилактики субъективного моббинга, как и других дидактогений  на постдипломном уровне  необходимо отметить прежде всего отход от «школярских» методов в виде  заучивания  и  натаскивания, записывания информации под диктовку. Большее внимание самостоятельной подготовке, обучению  по модульному принципу, работе в малых группах, поддержке  инициативы и активности позволяют специалисту свободнее предъявить и продемонстрировать, оценить и осознать свой опыт, приобрести новые знания и усилить мотивацию к их усвоению. Кроме того – для опытных специалистов, также как и для студентов, необходимо проведение занятий по темам самопрофилактики – от информационных лекционно-семинарских до тренинговых и психокоррекционных. Практические занятия по темам клинической психологии могут укрепить самооценку обучающихся, а также – развить коммуникативные навыки (в том числе – и необходимые во время публичных выступлений и сдачи экзаменов). В целом – предупреждение  субъективного моббинга является  не только профилактической, но и учебно-воспитательной задачей.

Список литературы

1.Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А. Психология в медицине. М.; «Кафедра – М».1998. С.231-244.

2. Арцимович Н.Г., Чугунов В.С., Корнев А.В., Иванова Т.М., Чугунов Л.В., Оприщенко М.А. Синдром хронической утомляемости // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 1994, с.47-50.

3. Антоненко М. Проблема феномена «сгорание» у консультантов и волонтеров в работе телефона доверия. Казань. 2001.

4. Бойко В.В. Синдром «эмоционального выгорания» в профессиональном общении. СПб;1999.

6. Ваниорек Л., Ваниорек А. Моббинг: когда работа становится адом. Перевод с немец. М.1996.

7. Василюк Ф.Е. Психология переживания (анализ преодоления критических ситуаций). - М.: Изд-во МГУ,1984.

8. Вид В.Д., Лозинская Е.И. Синдром перегорания в психиатрии и его зависимость от терапевтической идеологии. Российский психиатрический журнал, №1.1998. С.19-21.

9. Кочюнас Р. Основы психологического консультирования. М.; «Академический проспект».1999. С.36-40.

10. Макаров В.В. Избранные лекции по психотерапии. М.; «Академический проспект».1999. С.56-59.

11. Малкина-Пых И.Г. Экстремальные ситуации. Справочник практического психолога. – М., 2006.

12.Назмутдинов А.Р. Влияние синдрома «эмоционального сгорания» у представителей профессий «высшего типа» на формирование аддиктивного поведения. Актуальные вопросы психотерапии и психофармакологии. Челябинск. 1999. С.38-41.

13. Постнов В.В., Дереча В.А., Карпец В.В. Профилактика синдрома эмоционального сгорания у врачей психиатров-наркологов. Пособие для врачей – М., Оренбург. 2003.

14. Постнов В.В. Синдром эмоционального сгорания в наркологической клинике. Информационное методическое письмо. – Оренбург. 2003.

15. Попов Ю.В. Этика и профессиональный долг врача – конфликт и взаимодействие. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. №4.1994. С. 114-119.

16. Романов Е.А., Назмутдинов А.Р. Структура метапрограмм у представителей профессий «высшего типа» с синдромом «эмоционального сгорания». Актуальные вопросы психотерапии и психофармакологии. Челябинск. 1999. С.43-48.

17. Семичов С.Б. Теория кризисов и психопрофилактика (обзор литературы). В сб. «Неврозы и пограничные состояния». Л.,1972. С.96-99.

18. Трунов Д.Г. «Синдром сгорания»: позитивный подход к проблеме. Журнал практического психолога. №5.1998. С.84-89.

19. Форманюк Т.В. Синдром «эмоционального сгорания» как показатель профессиональной дезадаптации учителя. // Вопросы психологии, 1993, 6 с.57-64.

20. Edvina I.McConnell. Buvnout in the nursing profession. New York. 1992.

21. Сondo K. Burnout syndrome. //Asian Medical J. 1991 №34 (11).

22. Maher E. The burnout syndrome //Journal of consulting and clinical psychology. -№7 – 1983, p.15-20.

23. Maslaсh C. Burnout: The Cost of Caring. Englewood Cliffs. N.J.: Prentice-Hall, 1982.