Постнов В.В. Применение приёмов и методов психотерапии и психологического консультирования в наркологии. Пособие для врачей психиатров-наркологов, психотерапевтов и клинических психологов. – М. 2015. /фрагмент/.
Психотерапия в последние десятилетия всё более прочно и бесспорно занимает основное место в лечении больных различными наркологическими заболеваниями (Белокрылов И.В., Даренский И.Д., Ровенских И.Н., 2002; Валентик Ю.В., 1995; Дудко Т.Н., 2002; Энтин Г.М., 1997; Макаров В.В., 1999; Карвасарский Б.Д. 2007; Гофман А.Г., Магалиф А.Ю., 1991). Наркологию от всех остальных медицинских дисциплин отличает одна особенность, заключающаяся в том, что проявление заболевания – например, алкоголизма – в неконтролируемом употреблении алкоголя, в быту именуемом пьянством, является социально осуждаемым поведением. В сознании многих людей, прежде всего – неспециалистов, отсутствует чёткая грань, разделяющая понятия «алкоголизм как болезнь» и «пьянство как порок, недостойное и осуждаемое поведение». Результатом такого смешения и смещения этих понятий является большое количество мифов, иллюзий, заблуждений среди пациентов и их родственников, а также – спекуляций и злоупотреблений среди лиц, предлагающих помощь. Естественно, всё это в значительной мере осложняет и усугубляет клиническую картину заболевания (например – усиливая защитные механизмы болезни, психологическое манипулирование больных, проявления так называемой анозогнозии), является препятствием для успешного лечения и реабилитации больных. Эти же явления зачастую лежат и в основе неправильной профилактики наркологических заболеваний, когда обывательский энтузиазм в виде увлечения запугивающими методами может порой лишь провоцировать любопытство и нездоровый интерес к психоактивным веществам у части подростков, превращая мероприятия с благими намерениями в нечаянную наркопропаганду. Заблуждения, иллюзии и мифы заключаются, прежде всего, в подсознательном желании отнестись к проблеме лечения наркологического заболевания как к только лишь проблеме силы воли, проблеме нравственности и морали. «Взять себя в руки», «избавиться от вредной привычки», «раз и навсегда бросить пить» - самые типичные «формулы-лозунги» выздоровления. Нет сомнений в необходимости концентрации волевых усилий пациента, в необходимости решения проблем нравственного характера, но если речь идёт о болезни, то одних этих мер, как минимум, недостаточно. Тем не менее, для подавляющего большинства пациентов понимание сути лечения алкоголизма или наркомании заключается только лишь в «отрезвлении и отказе от зелья». Отсюда - стремление к поиску быстрых (и лёгких) путей «решительного избавления от зависимости». Только лишь «Сказать алкоголю и наркотикам «нет»!» на самом деле так же недостаточно для выздоровления больного алкоголизмом или наркоманией, как если бы давать клятву «не кашлять» для больного бронхитом или пневмонией. Упоминаемые уже спекуляции со стороны «предлагающих помощь» (особенно со стороны так называемых альтернативных специалистов – целителей, знахарей и т.п.) заключаются в потакании поискам «лёгких путей исцеления и избавления». Нигде в медицине, кроме, как в отечественной наркологии не распространено предложение «одноразовой» («за один сеанс») коммерческой помощи больным. Преодоление всех этих проблем возможно при грамотном и последовательном применении в комплексной профессиональной лечебной и реабилитационной помощи основ клинической психологии (прежде всего – профессиональной коммуникации) и методов психотерапии.
Г.М. Энтин (1990) указывает, что психотерапевтическое воздействие играет решающую роль на всех этапах лечебного процесса. Кроме того, включённость психотерапевтических мер в лечебный процесс подтверждается тем, что сама по себе психотерапия без медикаментозных и других видов лечения недостаточна, то и только лекарственное лечение без психотерапии неэффективно.
Специалисты всё чаще упоминают так называемую биопсихосоциальную природу наркологических заболеваний, для лечения которых необходимо грамотное сочетание мер биологического, психологического и социального характера.
Современная наркология всё чаще сталкивается с проблемами аддиктивного поведения и так называемых нехимических аддикций. Актуальность этих проблем связана не только с общими механизмами развития как химических, так и нехимических видов зависимости – прежде всего таких наиболее значимых в наше время, как Интернет-зависимость, гемблинг (игромания или пристрастие к азартным играм) (Короленко Ц.П., 1991; Дереча В.А., 2001; Менделевич В.Д., 2007; Егоров А.Ю., 2007; Щеглов Ф.Г., 2007; Старшенбаум Г.В., 2006; Постнов В.В., 2003). В комплексной лечебно-реабилитационной помощи больным в наркологии становится всё более необходимым учитывать феномен так называемых заместительных аддикций. Например, при формальной ремиссии при отсутствии употребления алкоголя больной обнаруживает признаки игровой или другой формы нехимической зависимости, как правило – социально приемлемой или даже социально подкрепляемой (работоголизм). В таком случае болезнь продолжает прогрессировать, но уже при отсутствии осуждения со стороны социального окружения пациента (Короленко Ц.П., 1992; Постнов В.В., 2003). При этом заместительная аддикция является основой развития расстройств адаптации у больного алкоголизмом или наркоманией в ремиссии, неизбежно приближая тем самым алкогольный или наркотический срыв. И в этом случае достичь устойчивой и длительной ремиссии для наркологического больного могут помочь только меры социально-психологического характера с применением методов психотерапии.
Прежде всего, здесь имеется в виду работа с ближайшим окружением пациента в виде коррекции созависимости. В последние годы психотерапия и психокоррекция созависимости занимает всё более значимое место в современной наркологии (Москаленко В.Д., 2002; Битти М., 1997; Постнов В.В., Данильчук В.В., Карпец В.В., 2005). Феномен созависимости играет очень важную роль в развитии наркологического заболевания, особенно – защитных механизмов болезни. Немалую роль она играет и в мотивации на лечение самого пациента. Чаще всего за первичной консультацией к наркологу обращаются не сами пациенты, а их созависимые родственники. Длительность и качество ремиссии также во многом зависит от созависимого окружения такого больного. Нередко срывы и рецидивы неосознанно провоцируются именно созависимыми родственниками пациента, с которыми не проводилась (либо проводилась недостаточно) психотерапевтическая работа.
Даже для специалистов, при всём разнообразии и доступности знаний о психотерапии, порой непросто бывает разобраться в том, насколько применимы, уместны и эффективны те или иные методы психотерапии для данного больного на данном этапе оказания ему специализированной помощи. Тем более неразрешимая задача становится перед самим пациентом и его близкими при выборе предлагаемых методов лечения в условиях современного здравоохранения и возможности оказания уже упоминаемых «быстрых (порой – одноразовых, «за один сеанс») коммерческих методов лечения». Отсюда и возникает специфичный только для отечественной наркологии порочный круг: поиски лёгких и быстрых путей исцеления (как одно из проявлений зависимой личности) самого больного, кроме того – поддержка со стороны ближайшего окружения (прежде всего – созависимых родственников) в стремлении к как можно более «решительному и скорому решению проблемы», а также - стремление специалистов помочь пациенту с помощью «наиболее эффективных и быстрых методов». В условиях коммерциализации и «бухгалтеризации» медицины, то есть – стремлении к соблюдению заметной и контролируемой экономии средств, когда всё чаще звучит термин «медицинские услуги» и всё реже – «медицинская помощь», такая тенденция участия специалистов в указанном порочном аддиктивном круге не теряет, а усиливает своё значение. Этот, по сути, социально-психологический феномен влияет на то, что при наличии значимых и доказанных достижениях зарубежных и отечественных специалистов в психотерапевтической и реабилитационной помощи наркологическим больным остаётся большое количество проблем открытия новых и поддержания уже имеющихся реабилитационных центров и отделений. Необходимы меры грамотной и последовательной мотивации на полноценное курсовое, программное оказание помощи как самих пациентов, так и их созависимых родственников. Как показывает практика, не меньших усилий требуется для мотивации на участие в комплексной помощи пациентам (с учётом требований биопсихосоциальной модели) и многих специалистов, работающих в наркологии. Качественной и эффективной наркологическая помощь может быть только при участии профессионалов разных направлений и специальностей, работающих в составе единой команды или – полипрофессиональной бригады. Для создания и поддержания такой команды также необходимы психотерапевтические знания и применение психотерапевтических методов.
Таким образом, необходимо различать показания, особенности применения и эффективность различных психотерапевтических приёмов, методов, техник и процедур при профессиональном общении в зависимости от этапа оказания помощи наркологическому больному и условий работы специалистов, уровня их компетентности и подготовленности с точки зрения клинической психологии и психотерапии. Дело в том, что не в каждом лечебно-профилактическом учреждении, оказывающем наркологическую помощь, есть достаточно укомплектованный штат психотерапевтов и клинических психологов. Знание же критериев и показаний для направления к подготовленному специалисту, в соответствующий специализированный центр или отделение, а также – возможность применения отдельных психотерапевтических приёмов и техник, участие в работе комплексной полипрофессиональной бригады необходимо всем сотрудникам подобного медицинского учреждения.
Особо стоит выделить применение приёмов и методов психотерапии в профессиональной коммуникации в так называемых психообразовательных программах для персонала и родственников, работе по самопрофилактике медицинских работников наркологических учреждений (как системе предупреждения и коррекции профессиональных стрессовых расстройств и личностных деформаций), в работе по организации и поддержке групп само- и взаимопомощи пациентов с различными формами зависимости, прошедшими основной курс лечения и реабилитации, нуждающихся в социальной и психологической поддержке (трезвом и понимающем окружении), а также – поддержке волонтёрского движения в наркопрофилактике.
Основы профессиональной коммуникации в наркологии
Как уже указывалось, только в наркологических учреждениях (особенно в условиях оказания анонимной помощи) ещё до первичного обращения пациента за специализированной помощью достаточно часто за консультацией обращаются его созависимые родственники. В любой другой отрасли медицины взрослые пациенты приходят к врачу, как правило, сами. Здесь же, в силу ряда причин – из-за боязни «постановки на учёт» с последующими ограничениями прав и свобод, из-за недостаточной мотивации на лечение со стороны пациента (либо – полного её отсутствия), «по причине его занятости» и т.п. – за помощью обращаются родственники и близкие. Нередко они же и влияют – как на уровень мотивации на лечение, так и на выбор места и метода лечения. Характерным примером является то, какие слова подбирают такие родственники в общении с наркологом, говоря о больном: «я лечила его в такой-то клинике», «мы его неоднократно кодировали» и т.п. Грамотная и терпеливая разъяснительная работа со стороны врача нарколога должна включать в себя применение доступных и простых приёмов профессиональной коммуникации, психотерапии и психологического консультирования.
Общение – сложный многоплановый процесс установления и развития контактов между людьми, порождаемый потребностями совместной деятельности и включающий в себя обмен информацией, выработку единой стратегии взаимодействия, восприятие и понимание другого человека (Краткий психологический словарь. М., 1985). Профессиональное общение отличается от свободного или бытового общения тем, что одна из сторон обязана проявлять определённые признаки активности в таком общении и нести ответственность за результат коммуникации. В частности, в диаде «врач – пациент» это врач, обязанный соблюдать правила врачебной этики и деонтологии, своеобразный кодекс поведения, независимо от его личных убеждений, предпочтений и симпатий. Процесс общения включает в себя коммуникативную сторону, заключающуюся в обмене информацией между участниками, интерактивную сторону – как организацию взаимодействия между людьми и перцептивную сторону, то есть установление взаимопонимания, восприятие партнёрами друг друга. Пациент, так же как его родственник, обращаясь за помощью или информацией, пребывая в состоянии переживания проблемы или затруднения (не говоря уже о заболевании), уже не вполне адекватно воспринимает себя, свою проблему и окружающую ситуацию. Он может быть признан вполне вменяемым и практически здоровым с точки зрения психопатологии. Но сам факт обращения за помощью в медицинское учреждение может стать основой и поводом для проявления тревоги, неопределённости, замешательства, волнения и других признаков госпитального стресса. Этому способствуют социально-психологические особенности в виде устоявшихся предубеждений (таких, как: «больница – это угроза, место, где делают болезненные и неприятные процедуры» и т.п.), мифов (например, «у врачей нет здоровых, есть только недообследованные, им только дай волю…»). Особенно это относится к наркологии в силу уже указанных причин. Поэтому врач обязан суметь адекватно и грамотно проинформировать обратившегося за помощью собеседника (обеспечить коммуникативную сторону общения), что возможно лишь при обеспечении условий для общения (интерактивной стороны общения).
В наркологии особенно заметно бывает то, что одна и та же информация может по-разному восприниматься разными людьми. Например, понимание о необходимости госпитализации недостаточно мотивированным на лечение нетрезвым пациентом и его взволнованными, уставшими от пьяных скандалов, рассерженными родственниками. То же может происходить с теми же людьми, но в разное время и в разном состоянии. Например, при готовности спустя некоторое время, уже мотивированного того же пациента, на прохождение курса реабилитации, при непонимании его необходимости уже успокоившимися родственниками, требующими немедленной выписки больного. Отсюда – необходимость не только дать информацию, но и суметь донести её так, чтобы она была адекватно принята всеми участниками профессионального общения, то есть – обеспечить перцептивную сторону коммуникации. Обеспечение успешной профессиональной коммуникации возможно при наличии умения применять соответствующие методы, приёмы и техники психотерапии и психологического консультирования.
Прежде, чем состоится непосредственный контакт с собеседником в профессиональном общении, важен настрой, «саморазогрев» специалиста. Всистеме наркологии он важен как с точки зрения профилактики профессиональных стрессовых расстройств, так и с точки зрения эффективности профессиональной межличностной коммуникации. «Лечить не болезнь, а больного», «врач для пациента сам уже есть лекарство» - тезисы, известные любому медицинскому работнику уже со студенческой скамьи. Но отдельные составляющие, конкретные «ингредиенты» такого «лекарства» и их «рецептура» не изучаются подробно при подготовке врачей и медицинских сестёр. Основной «инструмент» в работе медика – его собственная личность, его знания, умение коммуницировать, то есть – общаться с пациентом, его родственниками, коллегами при обеспечении лечебного и реабилитационного процесса. Среди основных составляющих такого «инструмента» необходимый багаж специальных знаний – то, что можно проверить, пополнить и закрепить на занятиях и самостоятельно, с помощью книг, пособий и т.п. Не менее важно умение и навыки вовремя и адекватно использовать эти знания в любой – в том числе и нестандартной, а порой и экстремальной, обстановке, не дающей возможности посоветоваться, поразмыслить, требующей срочного принятия ответственного решения. Подобные ситуации случаются наиболее часто в неотложной наркологии, а также при профессиональном общении с пациентами в состоянии психоза, одурманивания (опьянения) или абстиненции, когда более вероятно проявление агрессивности и грубого манипулирования с их стороны. Такое умение воспользоваться знаниями возможно при твёрдом усвоении материала. Поверхностные и разрозненные знания могут оказаться неиспользованными в стрессовых условиях. Следующей, не менее важной составляющей «инструмента» специалиста, работающего в наркологии, является внимание, умение не только видеть и слышать происходящее во время диагностического или лечебного процесса, но и отличать детали и нюансы, способные нередко значительно влиять на результат такой работы. Именно гибкое профессиональное внимание специалиста способно активизировать и различать проявления сигналов интуиции, когда удаётся вовремя предотвратить осложнения в процессе лечения или антисоциальные и опасные действия пациентов. Кроме того, ресурсность и умение достигать так называемого состояния оперативного покоя, необходимо особенно при переключении внимания с одного объекта профессиональной деятельности на другой. Например, после напряжённого и конфликтного общения с пациентом, проявляющим признаки алкогольного опьянения, не соблюдающим коммуникативную дистанцию, проявляющего признаки агрессии и т.п., общение с другим пациентом, например, имеющим черты неуверенной в себе, тревожной личности, при отсутствии должного «переключения» может проявиться в виде грубого нарушения врачебной этики и деонтологии. Быстро, спонтанно и автоматически такое переключение может даваться не всем и не всегда. Отсюда – необходимость освоения указанных выше навыков «переключения внимания» и соответствующего профессионального коммуникативного настроя.
Кроме элементарного «ухода за своим главным инструментом» - собственной личностью, или того, что так или иначе рассматривается в рамках предмета гигиены труда и отдыха (зачастую игнорируемого многими медицинскими работниками), важно освоение дополнительных специальных знаний и навыков самопрофилактики и профессионального коммуницирования. Вместе с тем, нельзя недооценивать фактор организационный – создание возможностей и условий для подобного «переключения». Это касается приёмов, техник саморегуляции, отреагирования, отвлечения, не всегда и необязательно сложных. Выделение минимального времени для такого перенастроя также важно и необходимо, конечно же, с учётом рабочего ритма врача. Стоит отметить, что при всех особенностях организации работы специалистов в условиях реформы отечественного здравоохранения, при всей важности организации этой деятельности со стороны администрации учреждения (плотность графика работы, распределение нагрузки, срочность задания и т.п.), нельзя недооценивать организацию собственного рабочего места и собственного рабочего ритма врача. В необходимых случаях вполне можно выделить минутку-другую для «приведения себя в порядок».
Для специалиста, как активного участника профессиональной коммуникации, важно обеспечить и использовать пространство общения. Есть совершенно разные мнения по поводу того, каким должно быть помещение для оказания психологической помощи – от идеально чистых и белых стен с минимальным количеством привлекающих внимание предметов до пёстрого нагромождения совершенно специфических атрибутов медицины, психологии и т.п. Зная о том, что универсальных и идеальных одинаково для всех условий быть не может, считаем, что можно утилизировать (использовать) любое приспособленное помещение. Важно лишь обеспечение возможности комфортного, прежде всего – индивидуального общения, а также – наличие минимального количества (либо – полного отсутствия) отвлекающих и раздражающих факторов (вроде телефонных звонков, появления в помещении третьих лиц, в том числе – из персонала и т.п.). В психологии и психотерапии с конца ХХ века всё чаще употребляется термин проксемика (от англ. proximity – «близость»), означающий восприятие личного и общественного пространства. В обеспечении пространства для общения играет роль и предоставление выбора места (в помещении должно быть не менее трёх стульев или кресел, чтобы у клиента было из чего выбирать), а также – расстояния для общения. Уметь почувствовать и определить комфортную для собеседника дистанцию очень важно для специалиста, работающего в сфере наркологии. Кроме своеобразной бессознательной личностной границы, динамично изменяющейся у каждого человека в зависимости от ряда причин, важно учитывать возможно осознаваемую собеседником потребность в дистанции (например, обусловленную неловкостью в связи с наличием запаха алкоголя), а та же – потребность в «дистанции безопасности» (расстояние вытянутой руки). В проксемике имеет значение в разных ситуациях разное направление (угол) общения – обращение к собеседнику «лицом к лицу», «под углом» или «обращение через пространство» - при параллельном направлении взгляда, как бы отвлекаясь, или вовсе повернувшись к собеседнику спиной. Если обращение «лицом к лицу», да ещё и с нарушением личностной дистанции (слишком близко) может насторожить или даже напугать собеседника, то общение «через спину» может привести к потере понимания и утрате инициативы со стороны профессионала, вплоть до агрессивных действий пациента, имеющего право считать (пусть порой и неосознанно) такое обращение оскорбительным.
Не менее важно здесь и умение удерживать выбранную коммуникативную дистанцию. Последнее подразумевает соблюдение этических правил и норм общения. И пациенты, и их родственники, обращаясь за помощью, могут как не соблюдать вовсе никаких этических и моральных норм (особенно – в состоянии опьянения), так и быть предельно напряжены и зажаты вследствие того, что первый визит в наркологическое учреждение для них является психотравмирующим обстоятельством (вследствие боязни осуждения и возможных ограничивающих их права санкций). Навыки удержания контакта при профессиональном общении в наркологическом учреждении включают приёмы и особенности невербального (помимо выразимого с помощью слов) общения. Дело в том, что большое количество информации, позволяющей понимать истинные чувства и мысли собеседника, человек воспринимает по зрительному (визуальному) каналу. На отношение к собеседнику зачастую влияет первое впечатление, являющееся результатом воздействия невербальных факторов – походки, выражения лица, взгляда, манеры держаться, стиля одежды и т.д. В отличие от выбираемых слов, эти проявления поведения более спонтанны, а значит – искренни и правдивы. Из всех признаков невербального общения стоит выделить, прежде всего, те, что являются наиболее выразительными проявлениями чувств и эмоций, или – средства кинесики: контакт глаз, движение и выражение глаз, взгляда, выражения лица, мимика, жестикуляция, поза. Контакт глаз – фактор, при котором иметь значение может всё – от потребности собеседника в постоянном контакте до непереносимости прямого взгляда. Активная роль врача нарколога как профессионального коммуникатора позволяет определять и регулировать такой контакт. Если собеседник прячет глаза, либо его взгляд становится «бегающим», стоит предпринять попытки смены тактики общения. В некоторых случаях твёрдый напористый взгляд в глаза может иметь дополнительное директивное значение (без всякой прямой связи с суггестией). Например, такое возможно при применении такого приёма психологического консультирования, как конфронтации, во время отказа больному в выписке рецепта на желаемое для него, но противопоказанное лекарство. Поза и жесты (пантомимика) специалиста в профессиональной коммуникации имеют огромное значение: от необходимости умения контактировать в открытой (без скрещивания рук и ног) позе и избегания резких, размашистых жестов для обеспечения комфортного общения до деликатного, но чёткого обозначения дистанции, что порой немаловажно в работе с пациентами в наркологии. Кроме того, поза и жесты способны играть неоценимую роль в процессе присоединения. Этот термин часто упоминается в литературе по эриксоновской терапии и нейролингвистическому программированию. В отличие от задач психотерапии в рамках указанных методов, для данного пособия, рассчитанного прежде всего на врачей наркологов, достаточно лишь применение некоторых элементов - для создания и удержания комфортной обстановки профессиональной коммуникации с пациентом. Присоединение – это своего рода сообщение не слишком заметными жестами или телом «я с тобой, я понимаю тебя». Например, прямое или перекрёстное, полное или частичное присоединение к позе собеседника, полное (но всегда лучше частичное) присоединение к его жестам – сразу или отсроченное их повторение. Особо стоит выделить присоединение к дыханию (например, во время пауз), к темпу речи партнёра по общению. Лучше это делать при помощи естественных телодвижений, например – едва заметным покачиванием головы, туловища, либо ступни или кисти руки.
И позы, и жесты способны нести независимую от логического содержания речи информацию об их авторе. Это могут быть свидетельства качества и интенсивности переживаний, уровня культурного и общего развития, истинной направленности отношений. В разных ситуациях жесты и позы могут сопровождать и поддерживать текст сказанного человеком. Тогда специалисты говорят о конгруэнтном поведении индивида. Но жесты и поза могут диссонировать со смыслом сказанного, осознаваемо или нет подвергать сомнению, а то и опровергать суть и смысл произнесённых слов. В таком случае говорят о неконгруэнтном поведении человека.
От врача нарколога для успешного обеспечения профессиональной коммуникации важно не просто формальное соблюдение этики и деонтологии. Кроме конгруэнтного, эмпатийного в отношении собеседников поведения может быть так же необходимо умение видеть и понимать проявления невербальных признаков конгруэнтности и некогруэнтности в поведении собеседника в виде принимаемых поз и жестов. Это может быть весьма важным при сборе анамнеза, выяснении истинной мотивации пациента на лечение, при решении экспертных вопросов, когда пациент может быть заинтересован, в силу ряда причин, в осознаваемом или неосознаваемом сокрытии или искажении информации о себе и своём состоянии.
Мимика, вместе с другими невербальными сигналами общения, неизбежно привлекает, прежде всего, бессознательное внимание собеседника. Стоит помнить, что и при помощи мимики человек так же сообщает больше информации, чем при помощи речи. Пытаясь контролировать мимику, лучше удаётся скрывать мимические проявления нижней части лица: подбородка, губ, крыльев носа. И меньше поддаётся контролю мимика верхней части лица: глаз, век, бровей, переносицы (Макаров В.В., 2001). Для специалиста, особенно при первой встрече с пациентом важно быть конгруэнтным, то есть, чтобы его слова и невербальные реакции (в том числе и мимика) дополняли друг друга. Но при общении с наркологическими пациентами порой приходится сдерживать некоторые спонтанно возникающие реакции и эмоции. Соответственно, дилемма: «быть спонтанным, конгруэнтным или поддерживать контакт любой ценой» требует кроме знаний психотерапии и клинической психологии постоянного совершенствования коммуникативных навыков.
Особенной темой в первичном контакте с пациентом является прикосновение. Область психологии невербального поведения, занимающаяся изучением жестов-прикосновений, называется такесикой. При том, что прикосновения, во-первых, реже используются в профессиональном общении, во-вторых, несут менее точную информацию о человеке, тем не менее, они нередко имеют важное значение и влияют на результат коммуникации. Для представителей некоторых психотерапевтических школ вообще существует строгий запрет на телесный контакт с пациентом. Отечественный врач психиатр-нарколог просто не имеет права на такое табу, он обязан при первичном осмотре пощупать пульс, проверить тургор кожи, исследовать целый ряд неврологических симптомов с помощью рук, пропальпировать печень пациента и т.п. Стоит обязательно помнить, что телесный контакт может дать ощущение поддержки, но может и отталкивать. Кроме того, прикосновения специалиста могут стирать некоторые границы при неумении собеседника удерживать дистанцию.
Следующей составляющей невербального общения является группа аудиальных (воспринимаемых на слух) факторов. Паралингвистика (от греч. рara – «около») – раздел языкознания, возникший на рубеже лингвистики, психологии, этнографии, антропологии и медицины в середине ХХ века, изучающий невербальные (неязыковые, околоязыковые) средства, способные вместе со словами передавать дополнительную информацию речи. Экстралингвистика – внеязыковые средства речи. Возможно, по причине того, что и паралингивистика и экстралингвистика бурно развиваясь на стыке сразу многих наук, среди перечня проявлений в разных источниках литературы есть несогласованность отнесения их к той или иной группе. Мы предлагаем, в соответствии с целями данного пособия, называть их общим термином «аудиальные невербальные средства». В отличие от текстового содержания произносимой речи, которое более поддаётся и подвергается сознательному контролю и анализу, паралингвистические и экстралингвистические проявления чаще бывают неосознаваемыми, являясь как бы «побочным продуктом» речи и этим подчёркивают порой либо выразительность сказанного, либо – наоборот, как бы «смазывая» или перечёркивая произнесённое. Среди этих средств можно выделить фонационные - темп, ритм, громкость, тембр речи, интонации, они же ещё называются обязательными паралингвистическими явлениями (то есть, присутствующими в любой речи). Кашель, рыдания, всхлипывания, причмокивания, паузы в словах и предложениях, так называемые «запонители пауз» в виде звуков «э-э», «м-м» и т.п. – это факультативные (чаще – экстралингвистические) явления. Последние могут быть как спонтанными, так и частично или полностью осознаваемыми – с целью подчёркивания, выделения своего эмоционального состояния, и, тем самым, обращения дополнительного внимания к говорящему и смыслу сказанного. Для врача нарколога бывает важно отличить как малейшие признаки смазанности речи, дизартрии – как одного из признаков, например, алкогольного опьянения, так и дифференцировать их от индивидуальной манеры речи, паралингвистических проявлений другой, ненаркологической природы. Например - вследствие неврологических заболеваний, либо – вследствие так называемой «лености речевого аппарата», когда слова произносятся недостаточно чётко вследствие волнения, сонливости и т.п. Даже без специальных сложных психотерапевтических суггестивных навыков врачу наркологу доступны простые коммуникативные приёмы в виде модуляции, изменения громкости, темпа речи для активизации внимания пациента или собеседника. Так, например, внезапное понижение уровня громкости неизбежно привлекает внимание и заставляет прислушаться, либо попросить повторить сказанное. Замедление ритма при одновременном акценте на артикуляции (чёткости произношения) подчёркивает и усиливает приём конфронтации, когда необходимо обозначить межличностную дистанцию и пресечь попытки манипулирования со стороны собеседника. В общении с наркологическими пациентами это бывает востребовано достаточно часто в силу таких особенностей проявления наркологического заболевания, как безволие, лживость и т.п. (особенно – среди больных наркоманией на этапе купирующего или восстановительного лечения).
Вербальное установление контакта в профессиональном общении, особенно с наркологическими пациентами, полностью зависит от профессионала. В соответствии с «Законом РФ о психиатрической помощи…» специалист наркологического учреждения обязан в самом начале беседы представиться, полностью и чётко произнеся свою фамилию, имя, отчество и должность. С учётом того, что пациенты с различными формами зависимости, особенно – в состоянии алкогольного или наркотического опьянения - часто не соблюдают дистанцию в общении, важно уметь (вернее – постоянно учиться) чувствовать и соблюдать грань между эмпатией и панибратством, между строгостью и грубостью, между добротой, сочувствием и потаканием.
Применение методов, техник и приёмов психотерапии и психологического консультирования в процессе лечения наркологических больных
Одним из наиболее востребованных приёмов психологического консультирования в общении с наркологическими пациентами является слушание. Умение слушать означает выражение искренней заинтересованности собеседником и является одной из основ обеспечения комфортного общения. Слушание бывает пассивным, когда собеседнику практически предоставляется возможность быть принятым и выслушанным. Такая потребность может быть при первом контакте с таким пациентом, который долго готовился к визиту и имеет целый набор сообщений и жалоб. Нередко пассивное слушание необходимо при общении с созависимыми родственниками наркологических больных. Для поддержания и закрепления ощущения безопасности собеседника и комфортного общения применимо эмпатийное (рефлексивное) слушание, когда в качестве поддержки используются жесты в виде кивания головой в такт его речи, мимические проявления соучастия и сочувствия, короткие вербальные «вставки» типа: «да-а», «так-так» и т.п. Таким образом собеседнику даётся невербальная информация «я с тобой, я понимаю тебя, продолжай, говори». Нередко даже при первой встрече с пациентом необходимо активное слушание - как для сбора анамнеза, так и для достижения других целей (отвлечение от травмирующих воспоминаний, удержание разговора в конструктивном русле и т.п.). В активном слушании важно умение вовремя и тактично, не нарушая набранного темпа разговора, напоминать об основной его теме, задавать немногочисленные, правильно выстроенные вопросы. Эти же вопросы важно уметь задавать и при так называемом психотерапевтическом интервьюировании, имеющем более широкие задачи, нежели, например, сбор анамнеза. В.В. Макаров (2001) выделяет открытые, полузакрытые, закрытые вопросы, вопросы-меню и вопросы-фильтры. Открытые вопросы могут задаваться и невербально (приглашающий жест, вопросительная мимика и т.п.). Смысл открытых вопросов в предоставлении полной свободы выбора ответов и отсутствии готовых вариантов ответов. Полузакрытые вопросы очерчивают сферу интересов и русло беседы. Варианты таких вопросов: «Что с Вами случилось?», «Как Вы себя чувствуете?», «Что Вас сюда привело?». По мнению В.В. Макарова, отдельные детали могут играть большую роль в общении. Так, вопрос, начинающийся со слова «как» («как Вы себя чувствуете?») более ориентирован на личность собеседника, начинающийся со слова «что» («что произошло?») - более ориентирован на факты и менее личностно значим. Обороты, содержащие слово с корнем «мочь» («не могли бы Вы…?», «можете ли Вы…?» и т.п.) дают дополнительные возможности в беседе, а также – смягчить более острые для собеседника вопросы. Вопрос, начинающийся со слова «почему», неизбежно вызывает некоторое сопротивление и даже подсознательный протест, приводит к излишней мобилизации левополушарной активности с последующей психологизацией (стремлением найти логическое объяснение). Многим практическим психологам и психотерапевтам хорошо известно правило: «вопрос «почему?» — это санкция на враньё». Закрытые вопросы предполагают получение только точного и конкретного ответа. Например, «да» или «нет» («Вы хотите пройти полный курс лечения?», «У вас такие-то боли?» и т.п.). Есть мнение, что закрытые вопросы заставляют обоих собеседников закрываться и превращают свободную и комфортную беседу в формальный опрос. Подобные вопросы уместно задавать в конце беседы, при подведении итогов и уточнения деталей (Макаров В.В., 2001). В таком случае, в начале беседы стоит стремиться задавать открытые вопросы, по мере формирования доверительной обстановки и комфортного общения можно применять полузакрытые, а завершать коммуникацию закрытыми вопросами. По нашему мнению, здесь уместно одно важное исключение: закрытые вопросы, способные вызывать так называемую «да-реакцию», то есть – безусловно утвердительный ответ, как в начале беседы, так и по мере необходимости – в дальнейшем, только укрепят коммуникацию. Примеры таких вопросов: «Вы видите это предмет?» (показывая на него), «Вы пришли на приём сами?» (если пациент действительно передвигается без посторонней помощи) и т.п. В профессиональной коммуникации нередко используются так называемые альтернативные вопросы, а также вопросы-меню (Макаров В.В., 2001). В различных источниках по суггестии и эриксоновской терапии такие вопросы рассматриваются как варианты формул косвенных внушений «выбор без выбора» и «предоставление всех выборов». Мы считаем, что в обоих вариантах есть общее основное звено – иллюзия выбора, когда собеседнику формально предлагается некий выбор, как «логическая упаковка» для сознания. На самом деле, выбор либо между «программным вариантом» (какой и выгоден предлагающему) и заранее неприемлемым вариантом («выбор без выбора»), либо – предлагаются различные варианты того, что не обсуждается (то есть варианты одного и того же - «предоставление всех выборов»). Пример альтернативного вопроса с иллюзией выбора: «… вы собираетесь вести трезвый образ жизни уже сейчас, или после выхода на инвалидность?» - вариант выбора без выбора, выделены жирно ключевые («программные») слова (то, что не обсуждается), курсивом же выделены заранее неприемлемые альтернативы. Примеры «предоставления всех выборов»: «может быть, Вам стоит ухаживать за всеми зубами, или только теми, которые нужны?» «примете наше предложение лечиться сейчас, попозже, или когда хорошенько подумаете?», «в следующий раз Вы придёте на сеанс, записавшись по телефону, или придёте, когда будет удобно, либо Вам назначить время уже сейчас?». Здесь также курсивом обозначены альтернативные варианты, а «упакованные» в них программные основы («примете предложение лечиться» и «придёте на сеанс») даже не обсуждаются. Вопросы-фильтры, по мнению В.В. Макарова, способны выбрать или отказаться от какой-либо темы. Например, при устойчивом темпе беседы в рамках одной темы – о лечении в стационаре – врач вдруг спрашивает: «а что Вы будете делать, когда совсем прекратите употреблять алкоголь?». Если пациент, задумавшись, начинает как-то отвечать – значит, он готов к дальнейшему разговору. Если же он теряется или отказывается об этом говорить — значит не готов и к этой теме стоит подойти осторожнее и позже. Р. Кочюнас (1999) отмечает необходимость избегать постановки сразу нескольких вопросов, предостерегает от перенасыщенности общения вопросами. Это может переводить беседу от эмоционально окрашенных тем к обсуждению фактологии жизни. Кроме умения задавать вопросы в профессиональном общении важно владение навыком использования пауз и молчания. В данном случае предлагается рассматривать паузы не только и не столько в словах и предложениях, по ходу говорения (как проявления экстралингвистики), а как более сложные акты поведения, то есть паузы и молчание вне и вместо сказанного. Молчание специалиста, особенно на первой встрече для пациента почти всегда может быть очень волнительно и многозначно. Это можно сравнить с сильнодействующим лекарством, применяя которое необходимо соблюсти безопасную дозировку. Паузы и молчание в начале беседы могут усиливать напряжение, концентрировать внимание собеседника на теме разговора на особенностях контакта. Молчание в процессе разговора, или в конце его, способно помочь углубиться в тему, вспомнить – всё ли важное сказано, пополнить эмоциональные ресурсы и, возможно, решиться произнести то, что страшно, или неудобно было произнести до этого. Также, молчание в конце беседы может стать подтверждением готовности подвести итоги встречи и завершить её (Кочюнас Р., 1999; Макаров В.В., 2001).
Такой приём психологического консультирования, как поддержка, ободрение и успокаивание, на самом деле может иметь разные проявления, оттенки и применение, являясь как бы целой группой приёмов. Тем не менее, главой и общей чертой всех их можно считать достижение цели установления, поддержания и укрепления терапевтического контакта, а также – предоставление пациенту возможности удовлетворения потребности в поддержке и принятии. При наличии схожих признаков, эти приёмы более сложны, чем уже описанные приёмы пассивного и эмпатийного (рефлексивного) слушания. Технически данный приём может проявляться как в виде коротких фраз типа «да, да, конечно, продолжайте», так и виде более сложных вербальных конструкций, подкрепляемых соответствующими невербальными признаками. В любом случае данный приём требует соблюдения определённых рамок его применения ввиду опасности создания у клиента ощущения не истинной поддержки, а своеобразной «подпорки», если применяется слишком часто и преобладает в консультировании. В таком случае возникает ситуация зависимости клиента от специалиста, он перестаёт быть самостоятельным, не проявляет инициативу, не принимает на себя ответственности, не ищет собственных ответов (Кочюнас Р., 1999). В наркологической практике такие приёмы консультирования чаще применимы при профессиональном общении врача с родственниками пациента в период подготовки и мотивации его на госпитализацию, на этапе купирующего лечения. Ободрение и успокоение в отношении самих наркологических пациентов может стать востребованным на любых этапах лечения - как при актуализации целого ряда психопатологических симптомов, так и при преодолении различных психологических проблем. Аффективные нарушения, симптомы тревоги и депрессии у больных наркоманией и алкоголизмом, создают необходимость так называемой «суицидальной настороженности» специалистов. В таких случаях наиболее рационально вместе с мерами адекватной фармакотерапии и умение применить такие - достаточно несложные - приёмы психологической помощи. Кроме этого, приёмы психологической поддержки (без успокоения и ободрения) в отношении наркологических больных бывают востребованы в случаях динамики их мотивации на дальнейшее лечение, реабилитацию, а достижения ими успехов в работе над собой по психотерапевтической или реабилитационной программе. На этапе поддерживающего лечения, когда в отсутствие беспокоящих пациента симптомов, тем не менее, всё чаще и острее могут актуализироваться психологические проблемы и затруднения. Не всегда есть возможность у пациента обращаться в таких случаях за помощью к психологу и психотерапевту. В процессе наблюдения и назначения поддерживающего и противорецидивного лечения врач нарколог вполне может справиться с задачей оказания необходимой в таких случаях психологической помощи.
Перефразирование и обобщение (отражение содержания), достаточно часто используемый при оказании психологической помощи приём, помогающий пациенту (клиенту) лучше понять себя, разобраться в своих мыслях, идеях, установках (Кочюнас Р., 1999). Фактически, являясь особой формой поддержки, перефразирование и обобщение как бы создают для клиента эффект зеркала, подтверждение того, что его понимают и слушают.
Литература
1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. – 2-е изд. – М.: Медицина. 1988 – 528 с.
2. Анонимные алкоголики. Нью-Йорк: Alcoholics anonimous word services, inc.– 1989.
3. Батищев В.В., Негериш Н.В. Методология организации программы психотерапии и реабилитации больных зависимостью от психоактивных веществ, имеющих низкий уровень мотивации на лечение. – М., - 2001. – 182 с.
4. Батищев В.В., Негериш Н.В. Миннесотская модель лечения больных зависимостью от психоактивных веществ. – М.: Ж. Вопросы наркологии. – 1999. - №3.
5. Белокрылов И.В., Даренский И.Д., Ровенских И.Н. Психотерапия наркологических больных. В кн. Руководство по наркологии. Под ред Н.Н.Иванца. – М.: ИД Медпрактика, - 2002, т.2, с.187-222
6. Берн Э. Трансактный анализ и психотерапия. – СПб.: Братство. – 1992.
7. Берн Э. Игры, в которые играют люди. Психология взаимоотношений; Люди, которые играют в игры. Психология человеческой судьбы. Пер. с англ., – СПб., 1992.
8. Валентик Ю.В. Мишени психотерапии при алкоголизме. – в кн.: Лекции по наркологии. – под ред. Чл.-корр. РАМН, проф. Н.Н.Иванца. – М., 1995. – с.175-191.
9. Валентик Ю.В. Современные методы психотерапии больных алкоголизмом. – в кн.: Лекции по наркологии. – под ред. Чл.-корр. РАМН, проф. Н.Н.Иванца. – М., 1995. – с.191 - 206.
10. Даренский И.Д., Белокрылов И.В. Психотерапевтическая программа наркологического стационара. Методические рекомендации. – М., 2001. – 26с.
11. Дереча В.А., Карпец В.В., Меренков В.Н. Формирование ремиссии и восстановительное лечение при алкоголизме. Пособие для врачей психиатров-наркологов. – Оренбург, 1998. – 26 с.
12. Дёмина М.В. «Внутренняя» картина наркологической болезни. - М., 2004. – 59 с.
13. Довженко А.Р., Артемчук А.Ф., Болотова З.Н. и др. Стресспсихотерапия больных алкоголизмом в амбулаторных условиях. // Журн. невропатологии и психиатрии - 1988 - т.88 - №2 - С. 94-97.
14. Дудко Т.Н., Пузиенко В.А., Котельникова Л.А. Дифференцированная система реабилитации в наркологии. Методические рекомендации. – М., 2001. – 38 с.
15. Дудко Т.Н. Реабилитация наркологических больных. В кн. Руководство по наркологии. Под ред. Н.Н.Иванца. – М.: ИД Медпрактика, 2002, т.2, с.222-271.
16. Егоров А.Ю. Нехимические зависимости. – СПб.: Речь, 2007. – 190 с.
17. Иванец Н.Н., Винникова М.А. Современная концепция терапии наркологических заболеваний. В кн. Руководство по наркологии. Под редН.Н.Иванца. – М.: ИД Медпрактика, 2002, т.2, с.6-25.
18. Катков А.Л., Макаров В.В. Роль и место психотерапии в профилактике, лечении и реабилитации зависимостей. //Психотерапия, - 2008, №8. – с.11-17.
19. Короленко Ц.П. Аддиктивное поведение. Общая характеристика и закономерности развития. //Обозрение психиатрии и медицинской психологии, 1991. №1. С.8-15.
20. Короленко Ц.П. Работоголизм – респектабельная форма аддиктивного поведения. //Обозрение психиатрии и медицинской психологии, 1993. №1. С.17-29.
21. Кочюнас Р. Основы психологического консультирования. – М.: Академический проект. – 1999.
22. Москаленко В.Д. Созависимость в семьях наркологических больных. В кн. Руководство по наркологии. Под редН.Н.Иванца. – М.: ИД Медпрактика, 2002, т.2, с.187-222
23. Москаленко В.Д. Созависимость при алкоголизме и наркомании (пособие для врачей, психологов и родствеников больных). – М., 2002.
24. Постнов В.В. Расстройства адаптации у больных алкоголизмом в ремиссии. – Автореферат дисс. Канд.мед.наук. – Оренбург, 2003, 24 с.
25. Постнов В.В., Карпец А.В., Тухватуллина Р.Ф. Принципы организации реабилитационной помощи наркологическим больным. Пособие для врачей. – Оренбург, 2001. – 48 с.
26. Постнов В.В., Дереча В.А., Карпец В.В. Профилактика синдрома эмоционального выгорания у врачей психиатров-наркологов. Пособие для врачей. – Оренбург, 2001.
27. Постнов В.В. Синдром эмоционального выгорания в наркологической клинике. – Инф.-методическое письмо. – Оренбург, 2001.
28. Психотерапевтическая энциклопедия /Под ред. Б.Д. Каовасарского. – 3-е изд., прераб. и доп. – СПб.: Питер, 2006. – 944с.
29. Руководство по аддиктологии /Под ред. Проф. В.Д. Менделевича. – СПб.: Речь, 2007. – 768 с.
30. Старшенбаум Г.В. Аддиктология: психология и психотерапия зависимостей. – М.: Когито-Центр, 2006. – 367 с.
31. Цетлин М.Г., Батищев В.В., Зыков О.В. Сообщества (группы) само- и взаимопомощи наркологических больных. В кн. Руководство по наркологии. Под редН.Н.Иванца. – М.: ИД Медпрактика, 2002, т.2, с.290-308.
32. Энтин Г.М. Лечение алкоголизма – М., Медицина, 1990 – 416 с.
33. Энтин Г.М. Опосредованная психотерапия больных алкоголизмом. Пособие для врачей наркологов и психотерапевтов. – М., 1997 – 100 с.
