«Состояние перманентной войны»
/опубл.: Постнов В.В., Дереча В.А., Карпец В.В. Аддиктивное поведение в форме «состояния перманентной войны» в структуре расстройств адаптации у больных алкоголизмом – ветеранов боевых действий. В сб. материалов международной конференции «Новые методы лечения и реабилитации в наркологии (заместительная терапия, психофармакотерапия, психотерапия)». – Казань, 2004. с. 291 – 295. (фрагмент)
Еще в 19 веке и начале 20-го века появились понятия «военный невроз», «солдатское сердце»; с-м Якоба да Коста; «боевое утомление», военно-травматический невроз. Они возникли из анализа опыта боевых действий еще в период гражданской войны в Америке, затем – первой мировой войны. Во 2-й мировой войне и современных войнах и конфликтах, особенно – во Вьетнаме, Афганистане, Чечне, - были углублены познания «военного травматического невроза». В последние годы он известен под названием «посттравматическое стрессовое расстройство» (ПТСР). Причины его бывают разные, но у ветеранов войн – особая причина. У них ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство) – это болезнь боевых стрессов.
Традиционно выделяют стрессоры физические, социальные и психологические. Но стрессоры боевые – эти стрессоры наиболее травмирующие и они подрывают адаптивные ресурсы личности практически на всю оставшуюся жизнь.
По статистическим данным, несмотря на реабилитационные усилия, лишь у 30% лиц с ПТСР может наступить практическая компенсация. У 10%, несмотря на лечение, наступает ухудшение состояния. У 20% - стабильно сохраняются расстройства средней тяжести. У 40% отмечается неустойчивое смягчение симптомов расстройств.
Основное, что остается дольше всего – это израненность души, повышенная чувствительность и ранимость, утрата способности радоваться жизни, сочетание чувственной оцепенелости с возбудимостью и взрывчатостью – вплоть до агрессивности и аутоагрессии.
Совершенно очевидно, что состояния такого рода представляют исключительно благоприятную почву для алкоголизации и наркотизации, как проявлений дезадаптации. Как показывает клиническая практика, после первого (основного) боевого опыта у комбатантов (ветеранов боевых действий) вследствие подрыва основных механизмов психической адаптации уже в обыденной (мирной) жизни возникают непреодолимые трудности. У большинства из них эти трудности способны привести к явным нарушениям адаптации.
С целью изучения расстройств адаптации у больных алкоголизмом в ремиссии нами обследовано 152 больных. Из их числа выделена особая группа лиц (10 человек), ранее участвовавших в боевых действиях в Афганистане во время срочной службы в армии. Пристрастие к спиртному и алкогольная зависимость возникли у них уже после участия в боевых действиях.
Клиническими проявлениями психических расстройств адаптации у лиц данной группы были следующие признаки:
- тревога и депрессия (F43.22) с переходом в хронический депрессивный невроз (дистимия – F34.1) и депрессивное развитие личности;
- астено-субдепрессивные состояния с эмоциональной лабильностью (F43.23) с последующим невротическим развитием личности (F62.8) и в сочетании с соматоформными симптомами (F45);
- расстройства адаптации с нарушением поведения (F43.24), с психопатоподобными состояниями, жизненными конфликтами и с тенденцией к психопатическому развитию личности.
Наряду с этими, в целом типичными, проявлениями нарушений адаптации у ветеранов боевых действий нами были установлены психопатологические и психологические особенности, обозначенные условно как зависимость с «состоянием перманентной войны».
Изучение отличий характера и темперамента показало, что в сравнении с другими больными алкоголизмом, у ветеранов войн более высокое значение имеют черты возбудимости, эмотивности, тревожности, демонстративности и дистимии.
Исследование показателей самоотношения у этих лиц выявило значимое преобладание внутренней конфликтности и самообвинения. Есть основания полагать, что именно данные свойства личности являются прямым побуждением к аутоагрессии и саморазрушительному поведению в форме алкоголизации.
Наряду с отмеченным выше выявлен еще один тип психических отклонений, создающий внутреннюю потребность в употреблении психоактивных веществ. Это синдром гипопатии, проявляющийся глубоким эмоциональным выгоранием.
Жалобы и симптомы, свидетельствующие о наличии гипопатии незадолго до алкогольного срыва, были различные: от «потери чувств, их остроты и яркости», «снижения эмоционального тона восприятия повседневной реальности»; «чувства бесчувственности» до притупления вкусовых, болевых, сексуальных и иных ощущений.
Тот факт, что проявления гипопатии обнаружены у всех изученных больных, независимо от срока ремиссии, свидетельствует о сложном генезе того расстройства у данной группы больных. В то же время патогенная роль психических травм, жизненных трудностей, необходимости реабилитации и реадаптации в мирной жизни, всевозможных «малых» психогений, действующих исподволь и продолжительно (Дереча В.А.,1970), - эти факторы более характерны для клинических проявлений гипопатии в структуре синдрома эмоционального выгорания, при сроке ремиссии более 6 месяцев. Если же гипопатия возникла в более ранние сроки ремиссии, в начале формирующегося синдрома эмоционального выгорания, то это, по нашим данным, свидетельствует о сочетании психогений с органически неполноценной церебральной основой. «Разочарование в трезвой жизни», «потеря интереса к работе над собой», «скука, серость и предсказуемость бытия», - эти и им подобные проявления характерны уже не столько для гипопатии как таковой, сколько для психогенно обусловленной дезадаптации.
Больные рассказывали, как они во всех этих состояниях пытались «усиливать остроту ощущений», оживить душевную чувственность:
- путем употребления острой пищи,
- путем переедания,
- путем увлечения азартными играми,
- поиском напряженной работы,
- поиском сексуальных развлечений с частой сменой партнерш;
- наконец, предпринимали попытки уменьшить душевную опустошенность экстремальными видами деятельности, содержащими в себе наличие серьезной опасности.
Речь, как видно идет об особого рода аддикции – тяге к опасности. Примечательно, что аддиктивное поведение в виде увлечения экстремальными видами деятельности лишь у 4 больных имело место до службы в армии: они увлекались «опасными» видами спорта (альпинизм, мотокросс, восточные единоборства и др.). В то же время в болезни все 10 проявляли признаки делинквентного и криминального поведения (хулиганские действия, частые драки и т.п.). Личностная зависимость после участия в боевых действиях и по мере развития симптомов алкоголизма проявлялась и закреплялась у больных из данной подгруппы также в виде особого выбора профессии или вида деятельности. К последним относятся попытки и стремление вновь оказаться в «горячей точке» в качестве добровольца-контрактника, выбор профессии уже по определению связанной с опасностью (полиция, МЧС, пожарная служба и т.п.). Кроме того, отмечались поведенческие паттерны криминального характера, где извлечение какой-либо выгоды или антисоциальные намерения были на втором плане, главной же целью была сама по себе опасность. У всех 10 пациентов обнаруживалась накануне алкогольных срывов накопление межличностных конфликтов (определявшихся по тесту-опроснику Томаса: подтверждается с явным преимуществом стратегия «соперничества»). Это проявлялось в виде отклонений поведения с социальными последствиями: развод, административное и уголовное преследование, криминальное преследование и т.п. Можно утверждать, что в целом у больных имело место стремление к «поиску войны у себя дома».
Именно такую заряженность на рискованное, азартное аддиктивное поведение у обследуемых нами больных алкоголизмом в ремиссии мы назвали «состоянием перманентной войны».
Все больные из обследуемой подгруппы указывали при сборе анамнеза на то, что еще в подростковом возрасте, участвуя в драках – особенно в групповых и массовых – со сверстниками, могли «себя показать». Чувство «победы и триумфа», «ощущения себя героем» запомнилось им еще с тех эпизодов. Как указывает Ц.П. Короленко (1991), для развития любого вида зависимого поведения необходимо наличие первого этапа - «кристаллизации аддиктивного поведения». Во время такой «кристаллизации» возникает неосознаваемое понимание, что существует способ, вид активности, с помощью которого можно сравнительно легко изменить свое психическое состояние. В данном случае «точка кристаллизации» аддиктивного поведения проявлялась в связи с переживанием интенсивной положительной эмоции, ощущения комфорта на личностном уровне – несмотря на физическую боль от полученных в драке травм. Далее – принадлежность к группе делинквентных подростков, где соответствующая субкультура диктовала необходимость агрессивного, «воинствующего» поведения, формировался следующий этап «становления аддиктивного ритма». Участие в боевых действиях уже во время службы в армии было уже закреплением этого ритма. В бою, как отмечают сами больные, им, как правило, удавалось – несмотря на страх, боль и другие негативные переживания – испытать «азарт схватки», проявить в той или иной степени самоотверженность и геройство. При этом главным позитивным ощущением было, кроме удовлетворения «от того, что остался жив», еще и заслуженное уважение к себе со стороны окружающих и себя самого.
Другие участники боевых действий, не испытавшие ранее в подобных ситуациях положительных эмоций и не получившие «удовлетворения вовремя и после схватки», не обнаруживали признаки развития подобного аддиктивного поведения. У них расстройства адаптации и алкоголизм если и развивались, то уже под действием других причин и механизмов.
«Состояние перманентной войны» со стремлением к поиску опасных ситуаций отличается от здорового риска и стремления к преодолению трудностей рядом признаков. Во-первых, для здорового варианта рискованного поведения главным мотивом является достижение экзистенциальных целей, обретение новых духовных качеств, удовлетворение альтруистических потребностей (спасение людей, восстановление справедливости и т.п.). В аддиктивном стремлении к риску мотивацией является сам по себе риск и ощущение возбуждения, экзистенциальные и духовные цели вторичны, их декларация является оправданием аддикции. Именно по этой причине больные из обследуемой подгруппы совершали порой антисоциальные и даже криминальные действия без выраженной мотивации на получение какой-либо выгоды или «достижения справедливости». «Просто хотелось встряхнуться, давно не воевал» – так с иронией объяснял один из больных свой хулиганский поступок с применением огнестрельного оружия. Во-вторых, вне экстремальных ситуаций здоровый человек способен достигать и ощущать чувство эмоционального и физического комфорта, иметь большой выбор стратегий поведения в различных ситуациях.
При аддиктивном стремлении к риску отсутствие опасности и связанного с ней возбуждения таит в себе ощущение дискомфорта и беспокойства из-за ограниченного выбора коммуникативных навыков и неумений достигать и получать удовольствие другими способами. Накапливающиеся проблемы повседневных жизненных трудностей и межличностных эмоциональных контактов становятся с одной стороны, фактором, усугубляющим эмоциональное выгорание и гипопатию, а с другой, - источником нарастающего дискомфорта и поводом его облегчения с помощью аддикции. В-третьих, при достижении целей здорового риска человек способен на глубокое удовлетворение, в том числе и от обретения нового духовного, возможно и нравственного опыта. Эпизод риска и опасности становится для него своеобразной ступенью личностного и духовного роста. Аддиктивный риск не приносит глубокого, запоминающегося удовлетворения. Низкая самооценка, высокий уровень самообвинения отличают рассматриваемых нами больных.
Среди клинико-психологических особенностей расстройств адаптации у данных больных выделяются также нехарактерные для других больных алкоголизмом внутриличностные конфликты. Прежде всего, это конфликт между гуманными и агрессивными тенденциями, между потребностями доминирования и подчинения, между желаниями быстрых достижений и недостаточностью способностей к усилиям и настойчивости.
Наши наблюдения в целом показали, что нефармакологические аддикции выполняют роль временной меры адаптации, особенно, если не проводится целенаправленная реабилитационная работа по преодолению последствий тяжелых стрессов, пережитых во время боевых действий. Стереотип азартного поведения, накопленный данной группой больных еще до службы в армии и закрепленный во время боевых действий, содействовал заместительному приспособлению к мирной жизни путем систематического употребления алкоголя. Во время ремиссии алкоголизма и сознательном отказе от алкоголя этот же аддиктивный стереотип помогал больным находить способы преодоления «чувства бесчувственности» (гипопатии) и других расстройств адаптации, помогал также совладать с актуализацией патологического влечения к алкоголю, хотя бы временно. Однако, поскольку эти «суррогатные» меры адаптации сами по себе требуют дополнительной энергии и ресурсов, приводят к негативным для больного социальным последствиям, то они создают порочный круг, формируют бессознательный паттерн иррациональной адаптации, что в конечном счете приводит к алкоголизации.
Таким образом, поиски опасности и риска с целью самовозбуждения, как проявление нефармакологической аддикции в виде азартного поведения, названного нами как «состояние перманентной войны», представляет собой своеобразный механизм саморазрушения. Приобщение к систематическому употреблению алкоголя и других психоактивных веществ является в данном случае симптоматическим, т.е. как вторичным расстройством. В свою очередь, сам механизм «состояния перманентной войны» утяжеляет течение наркологического заболевания. Лечение больных этого рода должно предусматривать не только дезактуализацию зависимости алкогольной, но также зависимости нефармакологической – в форме потребности в риске своей жизнью. Нужны широкий комплекс психологической коррекции, подбор адекватных методов психотерапии в сочетании с психотропными средствами, а также социальная реабилитация.
