/Постнов В.В., Никифоров И.А., Костюк Г.П., Булыгина Л.А., Белова М.Ю., Истомина В.В. Гериатрические аспекты алкоголизма. – М.: 2022 //фрагмент../
Возрастные границы, «стареющее общество», проблемы гериатрии
Проблема злоупотребления алкоголем и алкоголизм среди лиц пожилого возраста до недавнего времени не была столь актуальной, как например, пьянство среди несовершеннолетних. Тем не менее, темпы «старения» населения большинства развитых и развивающихся стран, увеличение количества лиц пенсионного возраста, развитие гериатрии, геронтопсихиатрии, непрекращающийся рост проблем наркологического характера среди разных возрастных категорий граждан, всё больше привлекают к себе внимание специалистов (Будза В.Г., Антохин Е.Ю. 2007; Егоров А.Ю., 2007; Любов Е.Б. 2017; Осколкова С.Н., 2018).
Относительно темпов старения общества, Г. Крайг (2003) указывает на динамику процентной доли населения США в возрасте от 65 лет и старше: от 8,1% в 1950 году до 16,3% в 2020-м. По прогнозам, к 2030 году эта доля будет уже более 20%. Похожие тенденции характерны как для Европы, так и для нашей страны. С конца ХХ века учёные разных специальностей всё чаще говорят о медицинской и социальной проблеме старения населения планеты. В докладе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) отмечено, что при действии различных факторов, в том числе и благодаря успехам медицины, которые позволяют увеличивать продолжительность жизни, к 2050 г. число людей старше 60 лет может удвоиться.
Рост числа лиц пожилого возраста в мире одновременно сопровождается увеличением среди них числа пациентов с психическими и наркологическими расстройствами. Употребляя термины «пожилые пациенты», «пациенты пенсионного возраста», необходимо уточнить критерии и возрастные рамки рассматриваемой группы населения. Термин «пенсионный возраст», с учётом того, что в ряде профессий выход на пенсию может быть и в 35-40 лет, тем более, при том, что пенсионный возраст во многих странах имеет тенденцию повышаться, возрастной разброс от 35 до 70 и более лет слишком велик, чтобы быть достоверным, удовлетворяющим всех специалистов признаком для определения исследуемой группы. Следовательно, термин «пенсионный возраст», при всей понятности и очевидности, не может быть достаточно подходящим в рассматриваемой нами теме. Как отмечают в своей монографии В.Г. Будза и Е.Ю. Антохин (2007), ссылаясь на целый ряд исследований, с позиции геронтопсихиатрической классификации поздний возраст начинается после 45 лет, делясь потом на три периода. Первый, так называемый пострепродуктивный, или климактерический, он же — «поздний зрелый» — 45 – 60 лет. Второй — 60 – 70 лет, «пожилой», или пресенильный. Третий, старше 70 лет — старческий, или сенильный. Ряд исследователей употребляют понятие «вторая половина жизни», определяя возрастной период после 40 лет, что по своему содержанию близко к позднему зрелому возрасту (Конечный Р., Боухал М., 1974; Минеев А.Н., 1976). В связи с вышеуказанным, рассуждая о проблеме алкоголизма пожилых, справедливо было бы говорить именно о возрастной группе пациентов старше 60 лет. На сегодняшний день это поколение, пережившее перестроечные времена, период активной борьбы с алкоголизмом второй половины 80-х, последствия либерализации алкогольной политики государства начала 90-х, приведшей к необходимости открытия отделений реанимации в наркологических ЛПУ в 1995-1996 г.г., позже — «героиновый бум» на рубеже 90-х и 2000-х, потом — наводнение рынка сверхдоступной и дешёвой алкогольной продукцией, вроде пива и слабоалкогольных коктейлей. И все эти события — на фоне продолжающихся, нарастающих и взаимоусиливающихся социально-политических, экономических проблем в обществе, включая локальные военные конфликты. Все эти факторы вместе могут рассматриваться как своеобразная почва для проявления декомпенсации в различных сферах, связанных со здоровьем — от психосоматических до наркологических. И катаклизмы начала 2020-х, в виде коронавирусной эпидемии, позже — усиления или возобновления военных действий в различных регионах постсоветского пространства, могут лишь увеличивать вероятность повышения статистики по заболеваемости среди этой возрастной группы, в том числе и алкоголизмом.
Не менее важной является и проблема коморбидности, сочетания алкогольной зависимости с проблемами злоупотребления другими ПАВ в этой группе, а также — нехимическими аддикциями с клиническими проявлениями. Прежде всего, это проблема гемблинга в сочетании с алкоголизмом, ставшая актуальной в нашем обществе с начала 2000-х годов. Она важна ещё и потому, что разные виды аддикций играют свою роль в их сочетании и чередовании проявлений, например — заместительный характер нехимических аддикций в период формальной ремиссии алкоголизма, что фактически лишь усугубляет течение основного заболевания и осложняет его прогноз (Егоров А.Ю., 2007).
Период жизни, начинающийся с 60 лет, в связи с устойчивыми стереотипами, это период утраты энергии, физической подвижности, гибкости, сексуальности, памяти и интеллекта (Г. Крайг, 2003). Неправомерное обобщение в стереотипах и установках относительно пожилых людей проявляется в целом ряде противоречий. Во-первых, пожилых принято считать мудрыми и в то же время — порой выжившими из ума, во-вторых — добродушными и одновременно вечно брюзжащими и всем недовольными, в-третьих — заботливыми и в то же время безразличными и необщительными. Ньюгартен в 1970 году для описания этих неправомерных социальных установок ввёл термин «эйджизм», указывая на неоправданно высокую оценку молодости и дискриминацию старых людей.
Возрастающая актуальность проблемы алкоголизма у лиц пенсионного возраста.
Доля «возрастных пациентов» в наркологии составляет от 5 до 10% (Шумский Н.Г.,1983; Энтин Г.М., 1990), тем не менее, с давних времён для специалистов это достаточно часто «проблемный» контингент с точки зрения риска осложнений, трудностей лечения и реабилитации больных.
Для наркологов хорошо известен факт, что «возрастных» больных алкоголизмом можно условно разделить на две группы: к первой относят пациентов, давно злоупотребляющих спиртным и доживших с клиническими проявлениями алкогольной зависимости до пенсионного возраста (около 66%), а во второй группе — речь о пациентах, начавших злоупотребление уже после выхода на пенсию (около 34%) (Пятов М.Г., Шумский Н.Г., 1983; Энтин Г.М., 1990; Zimberg, 1983). В первом случае, по мнению тех же авторов, уместнее говорить об алкоголизме в позднем возрасте, а во втором — собственно об алкоголизме позднего возраста. Собственный клинический опыт позволяет нам предложить выделение третьей, промежуточной группы — пациентов, имеющих длительную устойчивую ремиссию более пяти лет (в большинстве случаев — 19 из 30 человек – ремиссия была более 10 лет) и рецидив алкоголизма после наваждения проблем позднего возраста: выход на пенсию, смерть близкого и т.п. С учётом многих особенностей, разделение пациентов «проблемного контингента» на эти группы необходимо и с точки зрения некоторых отличий в подходе к терапевтическим и реабилитационным мероприятиям. Безусловно, учитывая и общие для всех гериатрических больных принципы оказания медицинской помощи.
«Проблемность» пожилых пациентов, страдающих алкоголизмом, состоит прежде всего в высокой вероятности осложнений соматического характера. У пожилых больных алкоголизмом чаще встречаются судорожные припадки (Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х., 1987). Кроме того, отмечается и риск развития атипичных алкогольных психозов у таких пациентов. Формирование «осевых симптомов» алкоголизма у них ускорено, течение злокачественное, с быстрым темпом развития и неблагоприятным прогнозом (Ураков И.Г., Куликова В.В., 1973). Сам термин «проблемный» в отношении алкоголизма позднего возраста предложил Ch.Mueller (1969), указывающий на явления, характерные для этого возраста: неудовлетворённость прошлым и настоящим, разочарованность, социальная изоляция, озлобленность, психический и физический дискомфорт (цит. по: Егоров А.Ю., 2007).
Альтшуллер В.Б. (1999), описывая особенности алкоголизма в позднем возрасте, отмечает дисфорические и эксплозивные состояния в алкогольном опьянении. Это вполне объяснимо наличием ригидности, торпидности, инертности мышления людей старше 60 лет, когда под действием алкоголя накопленные обиды и досада, сдерживаемые ранее, более легко и заметно проявляются в общении. Кроме того, характерны в таких случаях и диэнцефальные расстройства в структуре абстинентного синдрома, многочисленные аффективные нарушения в виде тревожно-депрессивных проявлений, эмоциональной лабильности. Отмечаются также мнестические расстройства при отсутствии выраженных признаков нравственно-этического снижения личности (Егоров А.Ю., 2007). При болезнях зависимости память, как структурный и функциональный элемент сознания сама характеризуется спектром нарушений и определяет картину симптоматики расстройств сознания, включая нарушения эмоциональной сферы и высших когнитивных функций (Чернобровкина Т.В., Кершенгольц Б.М., 2019). Учитывая это, возрастные изменения, в том числе и касающиеся причин ослабления памяти, вместе с влиянием алкогольной интоксикации, усиливают проявления когнитивных нарушений пациентов данной рассматриваемой возрастной группы.
При этом, стоит отметить и то, что алкоголизм в пожилом возрасте у части больных приобретает регрессивное течение (Гофман А.Г., 1985). Специалисты говорят в таких случаях о феномене «пожилой возраст — важный фактор ремиссии». Этому способствуют прогрессирующие заболевания внутренних органов (Аминов Х.А., 1984; Еникеева Д.Д., 1985). С другой стороны, к более быстрому развитию алкогольной психической деградации возрастных пациентов может приводить как раз эта соматическая отягощённость, вместе с утяжелением симптоматики постинтоксикационных и абстинентных расстройств (Альтшуллер В.Б., 1999). Спонтанные ремиссии у больных с обозначенным уже вариантом алкоголизма позднего возраста встречаются в 30% случаев, что значительно выше, чем у пациентов с ранним началом алкоголизма. Егоров А.Ю. (2007), ссылаясь на исследования зарубежных авторов, изучавших особенности спонтанных ремиссий у таких больных, указывает на основные предикторы таких ремиссий: меньшее количество стрессогенных проблем, наличие более поддерживающего трезвость социального окружения в виде друзей и близких, нежели собутыльников или лиц, поощряющих употребление спиртного. Угрозой рецидива являлись копинг-стратегии избегания, отсутствие адекватной социальной поддержки, усиление и увеличение материальных проблем и проблем со здоровьем. Кроме того, важную роль в становлении ремиссии играет мотивация на обращение за специализированной помощью. Безусловно, что этот признак характерен для пациентов любой возрастной группы, но при влиянии фактора одиночества пожилых и недостаточной социальной поддержки для многих из них, для рассматриваемого нами контингента этот признак обретает особое значение.
Стоит отметить, что указанные особенности алкоголизма у пожилых пациентов характерны в разной степени как для обеих ранее описанных групп, так и для обозначенной нами, как «промежуточная», несмотря на явное преобладание там проблем психологического характера. Несомненно, с учётом тенденции к увеличению доли возрастных пациентов с данным диагнозом в перспективе, требуется дальнейшее изучение проблемы.
Отдельно стоит выделить проблему так называемого вторичного или симптоматического алкоголизма во второй половине жизни (Пятов М.Г., Шумский Н.Г., 1983). У лиц 45-60 лет это наблюдается при неглубоких затяжных депрессиях и исподволь развивающемся шизофреническом процессе. Эти же авторы отмечают, что и в более позднем возрасте развитие алкоголизма может быть обусловлено мягким атрофическим процессом с затянувшимся психопатоподобным дебютом. Несомненно, что поэтому алкоголизм, начавшийся в таком возрасте, может протекать особенно тяжело и требует выявления основного заболевания.
Неблагоприятным соматическим фактором в пожилом возрасте стоит считать и алиментарную недостаточность, приводящую к более токсическому поражению ЦНС при алкоголизме. Так называемое «галопирующее» течение заболевания у таких пациентов, чаще отмечающееся в последнее время, объясняется нарастающей цереброваскулярной недостаточностью в сочетании с токсическим действием алкоголя (Надеждин А.В., 2002). Как результат — один из исходов позднего алкоголизма в виде формирования психического и физического маразма, аналогичного с таковым у больных со старческим слабоумием. Dementiaalcoholicosenilis — так назвал этот феномен ещё в 19 веке французский психиатр О. Форель.
Старость — это период жизни человека, который определяется рядом процессов и явлений, приводящих к сокращению приспособительных возможностей организма. Это уменьшает предстоящую продолжительность жизни и повышает вероятность естественной смерти. Следовательно, на этот период значительное влияние оказывает биологический фактор, старение представляет собой генетически запрограммированный процесс, сопровождающийся определенными физиологическими и психологическими изменениями. И перечисленные особенности алкоголизма в пожилом возрасте можно считать биологически обусловленными факторами. И они более выражены для группы больных, для которых алкоголизм — уже давняя проблема. А вот для тех пациентов, которые начали злоупотреблять спиртным уже после выхода на пенсию, чаще и заметнее как раз влияние психологических и социально-психологических факторов.
Среди психологических и социально-психологических факторов, влияющих на развитие и течение алкоголизма у пожилых пациентов стоит прежде всего выделить изменение интенсивности деятельности и смену социальных ролей в связи с выходом на пенсию, ощущение невостребованности в связи с этим для многих из них, изменение привычного уклада жизни и социального положения, в том числе и по причине того, что дети многих из них стали взрослыми и покинули «отчий дом». Так же стоит отметить, что вместе с проблемой расставания ещё и даёт о себе знать важный фактор одиночества, особенно в случаях потери супруга или супруги. Геополитические события в мире, резкие скачки развития информационных технологий, когда пожилым гораздо более трудно в них ориентироваться, значительные перемены в обществе, крах былых господствующих идеологических догм и несовпадение этих процессов с устоявшимися убеждениями для немалой части людей предпенсионного и пенсионного возраста ведут за собой экзистенциальный кризис с неизбежными депрессивными проявлениями. Именно поэтому среди пациентов, начавших злоупотреблять алкоголем только в пожилом возрасте, достаточно часто можно наблюдать людей, имевших по данным объективного анамнеза весьма благополучный социальный статус и отсутствие тенденций к гипергедонизму до выхода на пенсию. Не менее важный фактор — изменение материального положения, не позволяющее с выходом на пенсию приобретать спиртные напитки. Несомненно, что этот фактор далеко не для всех пациентов с развившимся алкоголизмом является основным и тем более — единственным. Тем не менее этот, названный «проблемным» контингент пациентов, безусловно нуждается в более внимательном подходе к оказанию лечебной и реабилитационной помощи, а также — особых, несколько иных мерах профилактики, отличных от тех, что более приемлемы в отношении молодёжи и подростков.
Относительно фактора материального положения и, соответственно, доступности алкоголя, влияния на проблему пьянства, стоит отметить, что в истории последних десятилетий были факты и события, неодинаково понимаемые различными группами населения и разными специалистами, но, тем не менее, одинаково сказывающиеся в конечном итоге на здоровье конкретных людей с точки зрения развития и усугубления алкогольной зависимости. В частности, привычным для многих, в том числе и специалистов-медиков, считается отношение к самогоноварению. Некачественный и дешёвый алкоголь — казалось бы, удел многих в условиях материальных трудностей, нищеты и безработицы. Самогон стал синонимом этих факторов, а вместе с тем и проблем пьянства и алкоголизма. Врачи психиатры-наркологи в настоящее время всё чаще встречаются с ситуациями, когда люди, считающиеся небедными, социально благополучными, состоявшимися, как личности, как специалисты, как достойные члены общества, приобретают вполне качественные, порой весьма недешёвые, не кустарно приготовленные самогонные аппараты и начинают злоупотреблять этим, самостоятельно приготовленным продуктом. Современное законодательство запрещает такую продукцию продавать. Но для собственного потребления это вполне возможно, легально. И даже, как оказалось, для кого-то — модно и престижно. Отставные полковники, чиновники и бизнесмены в возрасте стали зачастую как бы соревноваться в качестве такой «эксклюзивной» продукции «только для себя» (и для друзей). Как результат — вполне материально благополучные и даже социально устойчивые до недавних пор люди, злоупотребляют самогоном и становятся пациентами наркологических клиник. И эта тенденция достаточно заметная и устойчивая.
Отмеченные уже причины социального и психологического порядка в виде прекращения профессиональной деятельности, потери друзей и близких, одиночества, комплекса невостребованности, являющиеся основой атарактического мотива употребления спиртного в начале злоупотребления, неблагоприятно сказываются на прогнозе заболевания. Но при этом стоит отметить, что патологическое влечение у многих больных в пожилом возрасте менее интенсивно вследствие уже имеющихся оснований для опасений за своё здоровье, страха перед тягостным похмельем (Альтшуллер В.Б., 1999). Можно также полагать, что для многих из таких пациентов описанные страхи и опасения более интенсивны и ощутимы, чем влечение к спиртному. Как отмечает тот же автор, одни и те же обстоятельства обуславливают разные варианты течения алкоголизма в пожилом возрасте. Соматическое неблагополучие, как сопутствующий фактор старения, в любом случае значительно влияет на клинику и течение алкоголизма у больных позднего возраста (Егоров А.Ю., 2007).
Особо стоит выделить те факторы, которые лежат в основе ранее обозначенного термина «проблемный контингент». Дело в том, что пожилые больные алкоголизмом — это группа риска развития депрессивных состояний и суицидального поведения. Если в отношении пациентов подросткового и молодого возраста суицидальная настороженность специалистов чаще обусловлена попытками самоубийства, называемыми «парасуицидальными», когда молодые люди неосознанно пытаются, таким образом, как бы обратить на себя внимание окружающих, то пожилые пациенты гораздо чаще совершают истинно суицидальные попытки.
Самоубийство пожилых, особенно среди вдов и вдовцов — распространённая реакция на многочисленные проблемы. В этой возрастной категории в четыре раза чаще кончают жизнь самоубийством мужчины, чем женщины. Максимума процент самоубийств достигает после 80 лет. Сам факт злоупотребления алкоголем в пожилом возрасте Миллер (1979) назвал суицидальной эрозией. Кроме злоупотребления алкоголем здесь рассматривается ещё ряд признаков в виде отказа от еды, от необходимого лечения. По нашим наблюдениям, в ряде случаев, для пожилых больных алкоголизмом такое поведение характерно и в период формальных ремиссий. Более склонными к самоубийству среди пожилых считаются пациенты с повышенной тревожностью и чувством собственной неполноценности (Миллер, 1981). Пожилые люди с трудом осваивают новые для себя навыки, испытывают затруднения в формировании новых ролевых отношений. При том, что у них зачастую возрастает потребность в общении, круг их интересов, как правило, сужается. Они зачастую погружаются в себя, в анализ прожитой жизни. Происходит сложный социально-психологический поворот: от событий внешнего мира личность переключается на мир внутренний. В силу психолого-физиологических причин многие из них замыкаются в индивидуально-личностном пространстве, наполненном забвением и одиночеством. Пожилые люди остаются один на один со своими проблемами, а их физическое и социальное нездоровье лишь усугубляется, порождая депрессии, которые характеризуются фатальностью, беспомощностью и безнадежностью. Снижение и искажение самооценки вследствие всех обозначенных уже причин способствует возникновению отвращения к себе, окружающим и жизни в целом. Беспомощность выражается в неспособности контролировать значимые события или как-либо влиять на них. Это усугубляется утратой работы, здоровья или семьи. Нарушения сна, достаточно частые в пожилом возрасте, вместе со злоупотреблением алкоголем, также могут выступать одним из факторов формирования суицидального поведения (Сидорова Е.Ю. с соавт., 2021). Употребление алкоголя, вначале создавая иллюзию облегчения, достаточно быстро усугубляет депрессию. Пожилые люди используют алкоголь в качестве неудачного способа адаптации к окружающей обстановке; иногда он является составной частью какого-либо суицидального метода, усиливая действие препаратов или снижая контроль поведения. Суицид является отчаянной попыткой, реакцией на психологическую боль, безнадежность и невыносимые условия существования. Это доказывает анализ посмертных записок пожилых людей, в которых как преобладающий мотив самоубийства подчеркиваются безнадежность и «психическое истощение». Методы самоубийств в таких случаях отличаются «запасом надежности» и повышенной жестокостью. Для реализации суицидальных мыслей пожилые люди используют распространённые способы: повешение, отравление ядом или газом, передозировка лекарств, применение оружия, падение с высоты, утопление. Кроме того, проблема суицидов, особенно среди пожилых, отличается рядом сложностей, связанных в том числе и с регистрацией таких фактов. Недоказанность самоубийства при неясных обстоятельствах несчастных случаев, дорожно-транспортных происшествий, отравлений или даже смерти на дому зачастую объясняется болезнями пожилого человека. Нередко и родственники умершего могут скрывать причины и признаки суицида из-за опасения огласки, страха бесчестья или по соображениям, связанным с получением страховки.
Проблема утраты близких, вдовство и вынужденное одиночество пожилых — одна из самых актуальных в гериатрии. Она же и одна из важнейших причин начала злоупотребления алкоголем среди лиц этой возрастной группы. Мужчины и женщины, пережившие смерть брачного партнёра, приобретают новый статус — вдовы или вдовца. Почти для всех из них это тяжёлый переход, сопровождающийся значительными переменами образа жизни и увеличением риска изоляции от общества, вместе с выходом на пенсию, ослаблением социальных связей и т.п. Даже если вдовство для кого-то из них открывает возможность более самостоятельно распоряжаться собственной жизнью и освобождает от тягостного ухода за больным, факторы одиночества и указанные ранее проблемы невостребованности, дают о себе знать весьма болезненно. Среди пожилых людей вдов примерно в пять раз больше, чем вдовцов. Ранее, говоря об алкоголизме у пожилых, чаще упоминались именно проблемы больных мужского пола. В последние годы в специальной литературе стал всё чаще описываться феномен «вдовьего» алкоголизма (Егоров А.Ю., 2007). Исследования особенностей влияния стрессогенных факторов на развитие позднего алкоголизма с учётом гендерных аспектов, указывают на то, что мужчины в качестве причин алкоголизации чаще указывают финансовые проблемы, женщины — на проблемы в семье. Женщины, начиная злоупотреблять спиртным в позднем возрасте, чаще параллельно с алкоголем употребляют другие ПАВ, как правило — из-за большей выраженности депрессивных переживаний. Рост проблем женского алкоголизма, в том числе и среди женщин позднего возраста во многом связан с демографический ситуацией в стране. Средняя продолжительность жизни мужчин, по данным на конец ХХ века, составляет около 59 лет, а женщин – около 73 лет, что на 14 лет больше. И пожилых вдов в нашей стране гораздо больше, чем мужчин-вдовцов. Соответственно, проблема одиночества среди пожилых, когда факторы состояния эмоциональной утраты играют большую роль в развитии алкоголизма, для женщин позднего возраста всё более актуальна (Егоров А.Ю., 2007). Большинство женщин чаще алкоголизируются в одиночку, реже — в компании близких подруг или родственников. При сборе анамнеза нами отмечен факт того, что после смерти супруга, в качестве провоцирующего начала злоупотребления алкоголем, пациентки указывали на социально одобряемые аргументы со стороны ближайшего окружения в первые недели периода горевания: «помянуть», «так заведено, положено», «чтобы меньше переживать и не так сильно расстраиваться». Употребляя алкоголь в небольших дозах, овдовевшие пациентки, даже из числа тех, кто ранее были убеждёнными трезвенницами, под действием таких мер «поддержки», незаметно для себя меняли свои убеждения, уже потом в одиночку прибегая к спиртному, как средству от переживаний. Налицо атарактический мотив алкоголизации, как фактор более стремительного формирования зависимости.
И вдовы, и вдовцы, оставшись наедине с ранее неизвестными для них проблемами, чаще испытывают психологические проблемы в освоении ранее неизвестных для них ролей и функций, если это, например, было обязанностью умершего. И финансовые, и бытовые, и, что особенно актуально в последние десятилетия, информационные вопросы — владение навыками онлайн-общения, пользование современными гаджетами, могут стать причиной достаточно сильных и устойчивых стрессовых переживаний, к которым пожилые люди никак не подготовлены. Атарактический мотив употребления алкоголя может стать основой для злоупотребления даже для лиц, ранее вполне социально устойчивых, как указывалось ранее.
Отношения с детьми и внуками, требующие ранее незнакомых навыков совладания и коммуникации, зачастую имеют тенденцию становится более конфликтными. Извечная проблема «отцов и детей», разница в убеждениях и предпочтениях — от кулинарных до эстетических — в последние годы осложняется и формальными поводами для изоляции в условиях карантинных мер в годы эпидемии коронавирусной инфекции. Резкие изменения геополитической обстановки, даже после всех потрясений 90-х и 2000-х, также могут быть причиной дополнительных переживаний пожилых людей, и, соответственно, поиском относительно доступного средства успокоения, коим может стать алкоголь.
Основа кризисных переживаний, а вместе с ними и начала злоупотребления спиртными напитками в любом возрасте, в пожилом — особенно, кроется в необходимости приспосабливаться, адаптироваться к принципиально новым условиям. Суть психологической адаптации состоит в необходимости освоения пяти новых для индивида видов деятельности. Во-первых, обязательное усвоение принципиально новой информации. Во-вторых, необходимость освоения новых навыков. Третье — необходимость новых доступов к ресурсам в любом их понимании — от финансовых до эмоциональных. Далее — необходимость пересмотра устоявшейся до того системы целей и ценностей. А ещё — вынужденная адаптация к новой иерархии взаимоотношений. Например, вышедший в отставку офицер, глава семейства, уважаемый для подчинённых и любимый домочадцами, опекаемый всеми в период редких выходных от лишних забот и хлопот, вынужден осваивать знания и навыки походов по лечебным учреждениям и пунктам социального обеспечения, «выбивания пенсии» и отстаивания своих прав в бюрократических кабинетах. Он же сталкивается с необходимостью иного рассчитывания своего финансового бюджета и своего времени, которого только на первый взгляд стало больше. «Времени свободного, может, и стало больше, но не хватает терпения им адекватно распорядиться» — достаточно частое выражение вышедших на пенсию. Порой весьма непростой выбор пожилым пенсионерам приходится делать между воплощением в жизнь мечты о рыбалке или хобби с одной стороны, и необходимостью дополнительного заработка, а нередко и ухода за тяжело больным супругом (супругой), с другой. И, наконец, ранее беспрекословно подчиняющиеся члены семьи в целом ряде вопросов оказываются более компетентными: в решении бытовых проблем или в теме лечения, обследования, сохранения здоровья. Безусловно, всё это может весьма озадачивать и травмировать самолюбие пожилого человека, привыкшего к непререкаемости своего авторитета. Достаточно одного их указанных факторов, чтобы адаптация к нему оказалась невыполнимой задачей, чтобы развился какой-то их деструктивных механизмов, в том числе и в виде начала злоупотребления алкоголем.
Особенности лечения и реабилитации пожилых, больных алкоголизмом.
С учётом указанных особенностей алкоголизма у пожилых пациентов можно выделить рекомендуемые мероприятия и ключевые аспекты в системе мер лечебного и реабилитационного характера. Во-первых, из-за высокого риска соматических и неврологических осложнений, а также фактора суицидальной настороженности, такие больные предпочтительно должны лечиться в условиях специализированного стационара, с полноценным психиатрическим наблюдением. Во-вторых, необходим тщательный контроль за соматическим и неврологическим состоянием больного. Кроме включения в схему лечения антидепрессантов, необходимо соблюдение осторожности в использовании нейролептиков. В-третьих, в комплексном лечении и реабилитации пожилых пациентов необходимо привлечение специалистов социальной сферы, а на амбулаторном этапе лечения и наблюдения необходим и социальный патронаж. К мерам социально-психологического характера относят так называемую терапию занятостью. Нередко терапию занятостью приравнивают к трудотерапии. Учитывая большое количество противопоказаний из-за соматических сопутствующих заболеваний, такие пациенты не могут быть привлечены к любым вариантам деятельности с более или менее выраженной физической нагрузкой. Если в классическом понимании в основе трудотерапии лежит труд, как основное лечебное средство, то в нашем случае терапия занятостью подразумевает основным лечебным средством именно занятость, вовлечённость, ответственность. При наличии информированного добровольного согласия на предлагаемый вид деятельности пациент может почти не тратить силы на физически затратные действия, например — не заниматься погрузкой или разгрузкой чего-либо, но зато он, неся ответственность за вверенное ему дело, чувствует себя нужным, что придаёт ему уверенности в себе. Описываемый ранее комплекс невостребованности, как один из основных факторов возникновения депрессии у пожилых пациентов, в данном случае может быть нивелирован или, как минимум, снижен в своей интенсивности. «Человек занят, он при деле, он нужен, его слово имеет вес и значение, к нему прислушиваются, его за это уважают» — слова, передающие значение терапии занятостью для пожилых пациентов в лечебном отделении любого профиля, а наркологического — в особенности.
Важным лечебным фактором для пожилых пациентов является также милиотерапия. Milieu в переводе с французского означает «окружение, среда». Милиотерапия — терапия средой. В медицинском учреждении под средой могут подразумеваться разные компоненты: физические условия, интерьер помещения, наличие его эстетического оформления, а также психологический и социальный компоненты. Последнее может включать в себя и самостоятельное, руками самих пациентов участие в эстетическом оформлении палаты или отделения. Грамотное и чуткое участие персонала лечебного учреждения в создании и поддержании такой среды может и должно быть важной составляющей такой терапии. Тут же и уместно будет распределение нагрузки и разделение сфер ответственности между пациентами, как и самих упоминаемых ранее понятий — трудотерапии и терапии занятостью. Уникальность и ценность милиотерапии ещё и в том, что в её рамках может использоваться большой арсенал других известных видов психотерапии. Например — арт-терапии, когда эстетическое оформление помещения создаётся руками и творчеством самих пациентов. Разные варианты групповой терапии, независимо от выраженности групповой динамики, но с наличием коммуникативной активности, как на этапах планирования мероприятий милиотерапии, так и на этапах создания и поддержания уникальной, только в данное время и в данном коллективе живущей, эмоционально насыщенной среды, могут быть инструментом в руках лечебного персонала вместе с коллективом лечащихся больных, влияющим на качество и результаты такого лечения. В милиотерапии каждый специалист, каждый участник взаимодействия, как составляющая часть единой системы, имеет своё значение и своё влияние. Указанные термины — «взаимодействие» «коллектив, как система» — в динамике, в процессе создания и поддержания того, как понимается и совершенствуется такая среда, являются отдельным и порой весьма значимым элементом не только терапии, но и фактором дисциплинирующего, мобилизующего, мотивационного характера, придавая дополнительные смыслы нахождения больного в учреждении, в лечебной или реабилитационной программе.
В обеспечении терапевтической среды в наркологическом отделении, в том числе и на этапе ранней реабилитации, важно учитывать, что полноценная ресоциализация пожилых больных алкоголизмом представляет собой такой же сложный многоступенчатый системный процесс, как и для всех остальных возрастных групп, включающий в себя различные модели — психологические, медицинские, социальные и т.п. В условиях стационарного отделения реабилитации этот процесс, как уже отмечалось, может быть эффективен при использовании возможностей разных вариантов групповой психотерапии, причём в рамках любой модели. С учётом особенностей наркологических заболеваний, их биопсихосоциальной природы, формирование групповой динамики, её поддержание и использование должно происходить не только в виде психотерапевтических занятий с участием лишь специалиста психотерапевта или клинического психолога. Для этого необходимо обеспечение так называемой терапевтической среды в отделении. Есть несколько определений данного феномена в наркологической реабилитации. Одно из них, представляющее терапевтическую среду как «особое построение взаимоотношений между персоналом… и пациентами… для организации полноценного психотерапевтического процесса» (Батищев В.В., Негериш Н.В., 2000), делает акцент на грамотном и профессиональном поведении всех специалистов, работающих в отделении. Соответственно, построение терапевтической среды невозможно без постоянного обучения всего персонала психотерапевтическим знаниям и навыкам. Другое определение терапевтической среды: «совокупность объективных факторов…объединённых программой реабилитации, влияющих на восстановление и формирование социально приемлемых личностных и поведенческих качеств больного, способствующих его реадаптации и ресоциализации» (Дудко Т.Н., Пузиенко В.А., Котельникова Л.А., 2001). В этом определении под объективными факторами подразумеваются «организационные» и «функциональные», включающие в себя не только поведение персонала, но и само отделение, терапевтическое сообщество пациентов, членов семей, «значимых других» и т.д. Ещё более широкое определение «терапии средой» даётся в «Психотерапевтической энциклопедии» под ред. Б.Д. Карвасарского (2006): «…всё, что окружает пациента в стационаре (вещи, люди, процессы, события) является неотъемлемым фактором больничного содержания, лечения и реабилитации». Таким образом, обеспечение терапевтической среды в стационарном отделении реабилитации наркологических больных представляет собой процесс не просто сложный, но и динамичный, требующий усилий по его поддержанию и укреплению, с полноправным участием специалистов различных профессий. Тут же стоит напомнить, что элементы, характерные для отделения реабилитации вполне могут быть использованы и для простого наркологического отделения, где применимы меры этапа ранней реабилитации. Для пациентов пенсионного возраста, для пожилых это имеет не менее важное значение, как с точки зрения мотивации их на прохождение реабилитационной программы после завершения основного этапа лечения, так и с точки зрения профилактики рецидива алкоголизма в будущем, независимо от того, будет ли включён в реабилитационные мероприятия данный больной после выписки.
В специализированном отделении реабилитации для создания и поддержания терапевтической среды может проводиться целый ряд соответствующих мероприятий. Во-первых, вновь прибывший в отделение реабилитант имеет возможность сразу или через некоторое время после поступления выбрать куратора среди более опытных членов группы. Возрастные пациенты наиболее часто оказываются в числе претендентов на роль кураторов. Куратор делится не только информацией об особенностях режима и программы, помогая адаптироваться новичку, но и оказывает ему эмоциональную и моральную поддержку. Эта мера является одинаково полезной как для них обоих, так и для всего отделения в целом, прививая определённую меру ответственности за себя и за происходящее в группе. Во-вторых, для укрепления и поддержания ответственности за свои достижения по программе и за группу в целом, пациенты часть занятий проводят самостоятельно, при участии или под наблюдением ведущих психологов или психотерапевтов, также самостоятельно затем отчитываясь за проведенную работу на планёрках. Ведение таких мероприятий доверяется группой либо наиболее активному, опытному и ресурсному пациенту, либо наоборот, наиболее нуждающемуся в «терапии ответственностью». Именно пожилые пациенты наиболее эффективно и ответственно влияют на результативность такой формы обеспечения терапевтической среды. Их жизненный опыт зачастую признаётся группой интуитивно и достаточно быстро.
В качестве особой составляющей обеспечения терапевтической среды в отделении можно предложить процедуру «передачи группы» ведущими специалистами одному из реабилитантов и проведение «психотерапевтических планёрок». Это уже более применимо в отделении реабилитации, хотя и для простого лечебного отделения такая практика вполне доступна. Главное здесь — именно участие в организации лечебного и реабилитационного процесса самих пациентов, с возможностью участия в них всего персонала. Возрастные пациенты привлекаются к таким мероприятиям, как «старейшины», как носители — пусть хоть и потенциального авторитета, порой пока неподтверждённого. Безусловно, это в первую очередь может быть полезно для самих таких пациентов. Кроме обсуждения группового процесса, результатов работы и особенностей поведения каждого члена группы, на таких мероприятиях нередко коллегиально обсуждаются вопросы выписки и назначения лечебных отпусков. Здесь же открыто и демократично обсуждаются рекомендуемые особенности поведения персонала в отношении отдельных пациентов в случае проблем соблюдения лечебного договора и режима отделения, а также — затруднений работы по программе реабилитации. Учитывая деликатность и неоднозначность такой формы работы с точки зрения деонтологии, медицинской и психологической этики, а также потенциальной вероятности организационных и терапевтических осложнений, каждый элемент и каждый шаг персонала здесь предварительно продумывается и обсуждается. Ведение групповых мероприятий как специалистами из персонала, так и членами группы из пациентов, в том числе и пенсионного возраста, документально должно фиксироваться. Кроме того, для поддержания терапевтической среды и инициативы персонала, в отделении могут проводиться образовательные мероприятия (лекции, семинары, тренинги) как для врачей и психологов, так и для среднего и младшего персонала, а также — консультантов из числа выписанных ранее пациентов, желающих принимать участие в жизни отделения, включая и пациентов описываемой нами возрастной группы.
Социально-психологическая поддержка пожилых больных алкоголизмом должна включать в себя меры психообразования. со Психообразование (psychoeducation) — это занимающая особое место в структуре реабилитационных мероприятий поэтапно осуществляемая система психотерапевтических воздействий, направленных на информирование пациента и его родственников о психических расстройствах, обучение их методам совладания со специфическими проблемами, обусловленными проявлениями заболевания. Эта система психотерапевтических воздействий в настоящее время уверенно внедряется в психиатрии (Семенова Н.Д., Кузьменко А.Ю., Костюк Г.П., 2016). При оказании наркологической помощи пожилым больным алкоголизмом работа с созависимыми родственниками пациентов, грамотное и последовательное их информирование, в том числе и для обеспечения мотивации на полноценное комплексное лечение и реабилитацию, могут значительно и существенно влиять на достижение устойчивой ремиссии.
Литература
1. Альтшулер В.Б. Алкоголизм //Руководство по психиатрии. В 2 т.под ред. А.С.Тиганова. – М.: Медицина, Т.2, 1999.
2. Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х. Наркология. М.: Медицина, 1987.
3. Батищев В.В., Негериш Н.В. Методология организации психотерапии и реабилитации больных зависимостью от психоактивных веществ, имеющих низкий уровень мотивации на лечение. Программа «Решение»: теория и практика. М. 2000. 182 с.
4. Будза В.Г., Антохин Е.Ю. Неврозы позднего возраста. Оренбург, 2007.
5. Гофман А.Г. Клиническая наркология. М.: Миклош, 2003.
6. Дудко Т.Н., Пузиенко В.А., Котельникова Л.А. Дифференцированная система реабилитации в наркологии. М.: 2001. 38.с.
7. Егоров А.Ю. Алкоголизм в позднем возрасте. Руководство по аддиктологии. Под ред. Проф. Менделевича В.Д. СПб.: Речь, 2007. – 768 с.
8. Кравченко С.Л., Корольков А.И., Ненастьева А.Ю., Благов Л.И., Григорьева Н.И. Анализ роли пенсионного возраста в формировании алкогольной зависимости у женщин. Ж. Вопросы наркологии №6 (189) 2020.
9. Крайг Г. Психология развития. – СПб.: Питер, 2003. – 992 с.
10. Любов Е.Б., Масурадумова В.Е., Цупрун В.Е. Суицидальное поведение пожилых. – ж. Суицилология. т.8 №1 (26), 2017.
11. Надеждин А.В. Возрастные особенности наркологических заболеваний // Руководство по наркологии /под ред. Н.Н. Иванца. Т.1.М.: Медпрактика-М, 2002.
12. Осколкова С.Н. Аддиктивное поведение у пожилых, больных шизофренией. Ж. Вопросы наркологии, №6(166). – 2018. С.76-77.
13. Психотерапевтическая энциклопедия. Под ред. Проф. Карасарского Б.Д., 2003.
14. Рыбалко Е.Ф. Возрастная и дифференциальная психология. – Л., 1990.
15. Семенова Н.Д., Кузьменко А.Ю., Костюк Г.П. Психообразование: проблемы и направления исследований. Ж. Обозрение психиатрии и медицинской психологии, №4, 2016. С. 3-9.
16. Сидорова Е.Ю., Асадулин А.Р., Ахметова Э.А. Роль нарушений сна и расстройств употребления алкоголя в формировании суицидального поведения. Ж. Наркология №5, 2021 С.71-79.
17. Чернобровкина Т.В., Кершенгольц Б.М. Память и сознание при болезнях зависимости (теоретические и практические аспекты). – Казань: МеДДок, 2019. – 384 с.
18. Шумский Н.Г. Симптоматический алкоголизм //Алкоголизм (руководство для врачей). – М.: Медицина, 1983.
19. Ураков И.Г., Куликов В.В. Хронический алкоголизм. – М.: Медицина, 1977. – 167 с.
20. Энтин Г.М. Лечение алкоголизма. – М.: Медицина, 1990. 416 с.
