/Постнов В.В., Никифоров И.А., Костюк Г.П., Бурыгина Л.А., Белова М.Ю., Истмина В.В., Ливанов А.С., Лось Д.П. Понятия «норма» и «девиация» (отклонение от нормы) в психиатрии и наркологии. Учебное пособие. – м.: Постер-М, 2024//фрагмент…/
Актуальность определения «нормы» в психиатрии и наркологии.
Говоря об актуальности проблемы, стоит отметить, что решение вопроса о норме и патологии было и остаётся ключевой проблемой в медицине, тем более в психиатрии, несмотря на развитие и совершенствование средств диагностики. Усложняется, но не всегда способствует облегчению практической работы в конкретных случаях, понимание нормы, критериев её оценки. Влияют также разность подходов и трактовки терминов, связанных с этим понятием представителями различных теоретических школ, врачами родственных специальностей – психиатрами, психотерапевтами, психоаналитиками, а также клиническими психологами (Семичов С.Б., 1987; Братусь Б.С., 1988; Дереча В.А., 2019).
Граница между нормой и «не нормой», отклонением от нормы, патологией, причём, для всех понятная и всеми принимаемая, чёткая и однозначная, необходима, но не столь проста для практического определения в каждом конкретном случае. С этой точки зрения, освоение знаний по психиатрии для клинических ординаторов обязательно должно включать в себя более грамотное и дифференцированное понимание этой темы во всех её аспектах и сложностях. Эта «серая – между чёрным и белым» своего рода зона стала когда-то основанием для понимания «пограничных расстройств» в психиатрии. В данном случае имелись в виду примеры необходимости оказания специализированной помощи больным, не имеющим явных признаков психоза, но предъявляющих определённые жалобы и нуждающихся в лечении. Развитие психосоматического направления в медицине и психологии, успехи в области реабилитации, а также разнообразие мер и способов профилактики в последние десятилетия стало основанием для совершенствования понимания и использования того — что, когда и как считать нормой психического здоровья для человека, в анамнезе имеющего те или иные проявления различных психических расстройств, в условиях его адаптации в данный период времени к тем или иным стрессогенным ситуациям.
Кроме вопросов лечения и диагностики, профилактики и реабилитации, в психиатрии важны ещё крайне ответственные вопросы врачебной экспертизы для определения вменяемости и дееспособности индивида, где границы нормы имеют не менее важное значение, чем в лечебной практике. «Нормальный-ненормальный», «адекватный-неадекватный» — часто используемые критерии и характеристики при оценке того или иного поступка человека в разрезе понимания психического здоровья или состояния. Возникает необходимость уточнения: с какой точки зрения нормальный или ненормальный? Адекватный — чему и кому? Само понятие «нормы» нуждается в пояснении и уточнении, как минимум с нескольких точек зрения: субъективное понимание нормы: норма, как критерий статистики; норма, как критерий здоровья или болезни (нозоцентрический подход); норма, как критерий адаптации; функциональная, социальная норма. Именно разнообразие этих подходов, при необходимости учитывать важность и значимость каждого из них, нередко оказывается показанием для привлечения специалиста врача-психиатра для решения вопросов как медицинского, так и медико-социального, медико-юридического характера.
Критерии нормы.
Прежде всего стоит разобрать понятие нормы, как критерия статистики. Термин «норма», от лат. norma - «правило», «характеристика» — допустимый диапазон, усреднённая или среднестатистическая величина. С точки зрения проявления психических процессов, поступков, поведения человека, нормой может считаться поведение, принимаемое и привычное с точки зрения ожиданий и правил данной социальной группы или сообщества, порой — в конкретных условиях. То есть, адекватно тому, что допускается в данной социальной среде и в данное время. Понятие нормы, как «среднего показателя» («норма — это середина»), по мнению В.А. Деречи (2019), само по себе не может характеризовать такие сверхсложные функциональные системы, какими являются психика и личность.
Наиболее актуальными могут считаться социальные и культуральные критерии нормы. Но ведь «быть и вести себя, как все», конформизм и стремление адаптироваться к социальному окружению, как известно, не всегда могут гарантированно считаться нормой с точки зрения психического здоровья. То есть, психические отклонения могут рассматриваться не как истинные расстройства, а как признание человека «ненормальным», если он не соблюдает общепринятые правила поведения. Тогда границы между нормой и патологией затушёвываются (Дереча В.А., 2019). Некоторые обычаи и традиции, вполне привычные для одной социальной группы, могут не совпадать с субъективными привычками человека, как и с требованиями психогигиены и психопрофилкатики. Это касается обычаев и диапазона допустимости в отношении употребления алкоголя и психоактивных веществ во время праздников и карнавалов, правил поведения в отношении проявления эмоций у целого ряда народов. Например, количество употребляемого алкоголя в большинстве городов нашей страны в период новогодних праздников гораздо больше, чем в другие дни. И если немалая часть участников торжества, будь то банкет, свадьба или молодёжная вечеринка, оказываются в состоянии алкогольного опьянения разной степени тяжести, стоит ли считать опьянение нормой? Разумеется, нет. Статистическая норма, в данном случае — пример того, что с точки зрения других критериев не должно быть определяющим и решающим. В социальной психиатрии, в наркологии есть примеры социальных групп с нездоровыми тенденциями и привычками, например — группы потребителей определённых наркотиков, приверженцев и представителей субкультур, молодёжных объединений, пропагандирующих культ насилия, допустимость и даже престижность суицида и гомицида, где порой проявляется своеобразная мода на те или иные психические расстройства, что никак не соотносится с поведенческой и психической нормой с точки зрения других сообществ и понимания нормы, как критерия здоровья.
Субъективная норма, как и субъективное нездоровье, складывается на основе общих чувств, сопоставлении нынешнего состояния и поведения с предыдущим (Дереча В.А., 2019). Кроме того, субъективная норма психического здоровья может определяться индивидом в соответствии с его жизненным опытом и пониманием того, что в его мировоззрении считается таковым. Особое место стоит уделить фактору наличия чувства физического и психологического комфорта и благополучия, что всегда имеет субъективный характер. И тут также имеют значение и играют определённую роль вышеупомянутые этнические и культуральные нормы.
Норма, как критерий болезни (вернее — её отсутствия), или нозоцентрический подход к её пониманию — это отсутствие выявленных симптомов заболевания. «Психопатологичкеских проявлений…, психических расстройств не выявлено», как может формулироваться заключение врача психиатра в протоколе периодических медицинских осмотров или при приёме на работу в случаях, предусмотренных законодательством. Фактически, норма здесь присутствует, как понятие не позитивное, то есть имеющееся в наличии, а как отсутствие явных признаков болезни, что может быть достаточным для допуска к ряду профессий. И в этом случае понимание нормы может быть спорным или недостаточно убедительным. В.А. Дереча (2019), вместе с тезисом «психическая норма, как и психическая патология, должна определяться по позитивному принципу», утверждает, что недостаточно констатировать отсутствие симптомов болезни. Это негативный подход, диагностика на основе необнаружения расстройств (лат. negativus – отрицательный, то есть non positive — не имеющийся в наличии). Позитивное заключение должно обосновываться наличествующими признаками здоровья, как и болезни (лат. positive — наличествующий).
Норма, как критерий здоровья, вернее, степени выраженности разных его аспектов, в какой-то степени — функциональный подход к его пониманию, может быть более информативным и объемлющим для целого ряда ситуаций. Не просто «годен к военной службе», а более конкретно: «годен к нестроевой службе», или «годен к службе в … войсках» — примеры более детального рассмотрения степени и уровня здоровья, в том числе психического, в работе военно-врачебной комиссии. Определение стрессоустойчивости, адаптированности индивида в таких случаях является рассмотрением нормы в более детальном и целостном понимании, а не просто «наличие, или отсутствие противопоказаний из-за перенесённого или текущего заболевания», как в предыдущем, нозоцентрическом понимании нормы.
С одной стороны, как дополнение или продолжение указанного выше функционального подхода, но и способного быть рассмотренным как самостоятельного, может считаться понимание нормы, как критерия адаптации. В случаях осознанной, последовательной и целенаправленной деятельности зрелой личности в достижении чётко поставленных целей, например, в спорте, в военном деле, в творчестве, в качестве побочных, сопутствующих такой деятельности эффектов, могут проявляться некоторые признаки, способные считаться симптомами болезни. В случае телесных симптомов, например, может быть боль в мышцах и микротравмы после тренировок или соревнований, психологических — нарушения сна или тревожность накануне соревнований у спортсменов или перед премьерой у артистов или музыкантов. Ещё один, достаточно информативный и знакомый многим пример — лёгкая боль в мышцах передней стенки живота после вечера смеха. Главный критерий в таких случаях, отличающих именно адаптивный вариант нормы для конкретной личности — это готовность принять, осознать и пережить такие незначительные симптомы ради того, чтобы достичь желаемой цели, либо справиться с ними после достойных побед и достижений. Хотя и в этом случае понимание нормы в известной степени субъективно и тоже может быть неоднозначным, спорным.
Норма — явление группового сознания в виде разделяемых группой представлений и наиболее частых суждений членов группы о требованиях к поведению с учётом их социальных ролей, создающих оптимальные условия бытия, с которыми эти нормы взаимодействуют и, отражая, формируют его (Платонов К.К., 1986). Поведенческая норма подразумевает отсутствие зависимости, когда человек полностью контролирует собственные поступки, ответственен и свободен от любых видов зависимости. (Менделевич В.Д., 2007). Поведенческие нормы: 1) правовые, как некий свод законов и подразумевают наказание при их нарушении; 2) нравственные и эстетические, не регламентированные столь же строго и при их нарушении возможно лишь общественное порицание. В первом случае говорят, что человек поступает «не по закону», во втором — «не по-людски». Выделяют также нормы психологически комфортного самочувствия, удовлетворённости собой, нарушение которых влечёт за собой эмоциональный дискомфорт, появление психологических комплексов. Девиантным поведением считается такое, когда наблюдается отклонение хотя бы от одной из общественных норм (Менделевич В.Д., 2007). Поведенческая патология (по Ганнушкину П.Б.) подразумевает наличие в поведении человека следующих признаков: 1) склонность к дезадаптации (поведенческие шаблоны в виде конфликтности, противоборства реальности, социально-психологической изоляции); 2) тотальность (когда дезадаптивные поведенческие стереотипы проявляются в любых ситуациях); 3) стабильность (длительность проявлений дезадаптивных качеств, не ситуативная обусловленность или сиюминутность).
Оценивая отдельные человеческие поступки и поведение в более широком смысле, нередко возникает вопрос: «зачем, ради чего?». В.А. Петровский (1986), описывая «постулат целесообразности», считает, что здоровому и зрелому человеку присуще стремление к «внутренней цели», в соответствии с которой производятся его активные действия. Изначальная адаптивная направленность психических процессов и поведенческих актов проявляется тремя вариантами «постулата целесообразности»: гомеостатическим, со стремлением к устранению конфликтности во взаимоотношениях с средой, снижению напряжения и установлению равновесия; гедонистическим, обусловленном стремлением к достижению удовольствия и минимизации страдания; прагматическим, со стремлением к достижению успеха, извлечению выгоды, получению пользы.
Подходы к пониманию поведенческой нормы.
В.Д. Менделевич (2007) выделяет несколько подходов к оценке поведенческой нормы, девиации и патологии. В основе социального подхода лежит представление об общественной опасности или безопасности поведения человека. Ориентир в таком случае — социально одобряемые, безопасные для окружающих шаблоны поведения, конформизм, подчинение личных интересов общественным. Такой подход, ориентированный больше на внешние признаки адаптации, зачастую игнорирует особенности личности и индивидуальные условия развития и роста. В чём-то близким к социальному, на наш взгляд, может считаться профессиональный подход, который ориентирован на присущие группам разного уровня организации (от команд до корпораций и профессиональных ассоциаций) нормы поведения на работе и вне её, с набором гласных и негласных правил, иногда и прописанным кодексом, выработанными и устоявшимися традициями. Любое, сколько-нибудь заметное и значимое отклонение от таких традиций и норм признаётся отклонением и влечёт за собой санкции коллектива или руководства.
Психологический подход ориентирован на рассмотрение внутриличностного конфликта и особенности саморазрушения личности, её деградации.
При психиатрическом подходе понимания нормы или отклонения, девиации, рассматривается комплекс предболезненных, преморбидных особенностей личности, которые могут способствовать формированию и развитию тех или иных патологических проявлений и расстройств. При таком рассмотрении отклонения от поведенческой нормы часто понимаются как донозологические формы заболеваний, когда ещё недостаточно выражены критерии для диагностики симптомов и синдромов, а их развитие — дело времени. Усилия специалистов в таком случае должны быть направлены на профилактику, на предупреждение вероятного расстройства.
Этнокультуральный подход позволяет рассматривать признаки отклоняющегося поведения сквозь призму устоявшихся традиций и обычаев той или иной общности людей. Если достаточно часто давние обычая и традиции, характерные уже для многих поколений, стали привычными, частью набора или своеобразного арсенала поведенческих норм, то можно предполагать наличие в таких случаях некоего психологического иммунитета к каким-либо деструктивным их последствиям. Они чаще являются одним из средств адаптации к тем или иным условиям жизни именно этого сообщества, а влияние фактора миграции, изменения уклада жизни целых слоёв общества, влияние разных особенностей культур, непонятных и непривычных для индивида, может сказаться в проявлении разных вариантов дезадаптации. Тогда девиантное поведение личности может оказаться как раз вариантом донозологических проявлений заболевания, как указывалось в предыдущем, психиатрическом подходе.
Примеров, иллюстрирующих вышеуказанное, достаточно много в эпидемиологии распространения наркологических расстройств в мире в последние полтора-два столетия. Пастухи в странах Южной Америки, перегоняя стада лам по горам, подолгу могут обходиться без сна и без пищи, жуя листья коки. И среди них нет особо выраженной заболеваемости наркологическими расстройствами. Предполагается, что мотивация употребления листьев коки, содержащих психоактивные вещества, ферментативный набор представителей этих этнических групп, а также многие другие, в том числе и этические, религиозные и культуральные традиции выступают сдерживающим фактором развития злоупотребления и зависимости. В странах Средиземноморья много веков выращивается виноград и производятся вина. Традиции и особенности пищевого поведения, даже ферментативный набор в организме представителей этих стран, также предполагают некий ресурс, сдерживающий (хоть и не всегда выраженно и надёжно в последние годы) развитие алкоголизма. Зато при преодолении к середине позапрошлого, 19-го столетия, истинных границ между народами и цивилизациями, с резким скачком развития технологий и миграцией населения, представители стран и народов, где продукция, содержащая алкоголь или другие психоактивные вещества, доселе неведомая, стала доступной, превратились в мишень для поведенческих отклонений и достаточно быстро и часто — наркологических расстройств. Например, проблема алкоголизма североамериканских индейцев и многих народов Севера. Как выяснилось, в организме представителей этих народов порой вообще отсутствует фермент алкогольдегидрогеназа, что является несомненным фактором риска развития алкоголизма. Другой пример — злоупотребление наркотиками опийного ряда у представителей европейских стран, где опиум не произрастал и отсутствовали традиции его употребления, а также не было традиций регулирования и сдерживания такого употребления. Результат сказался уже к середине девятнадцатого века, почти сразу после начала «моды на опийные салоны» в Европе: появилась проблема опийной наркомании, о чём ранее эти страны не ведали. А злоупотребление кокаином более характерно в США, куда этот наркотик стали завозить из Южной Америки.
Гендерный подход подразумевает следование правилам и стереотипам мужского и женского стилей поведения. Уточнения и изменения понимания того, что считать гендерной нормой и в каких рамках, каких пределах, в последние десятилетия становятся всё более обсуждаемыми и изучаемыми.
Возрастной подход основывается на особенностях возрастной динамики развития и изменения поведенческих шаблонов, стереотипов и норм. Опережение с признаками акселерации, отставание или ретардация развития и обретения поведенческих навыков, гротескные отклонения в поведении могут считаться девиациями, отклонениями. Некоторые виды зависимости, например, могут носить явно подростковый оттенок и не встречаются в более старшем возрасте (Менделевич В.Д., 2007). В данном случае можно привести пример употребления с целью одурманивания летучими органическими растворителями, что характерно для подростков, крайне редко встречающегося у лиц более старшего возраста.
Феноменологический подход, по мнению В.Д. Менделевича (2007), достоин считаться наиболее подходящим для всесторонней оценки поведенческой нормы или девиации, патологии. Такой подход способен учитывать все аспекты и признаки отклонений, рассматриваемые в вышеперечисленных вариантах. Особенно важно, что феноменологическая парадигма позволяет описывать и изучать в каждом из выявленных отклонений в поведении индивида механизмы психогенеза, что весьма важно с точки зрения определения мер профилактики и коррекции. Именно феноменологический подход позволяет говорить о противостоящем девиантному и патологическому поведению, так называемом гармоничном типе поведения. Последний представляет собой своего рода вариант идеальной поведенческой нормы.
Идеальная норма.
Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, психическое здоровье — это состояние благополучия, при котором человек может реализовать свой потенциал, справляться с обычными жизненными стрессами, продуктивно и плодотворно работать, а также вносить вклад в жизнь своего сообщества. Всемирная организация здравоохранения выделяет следующие критерии психического здоровья:
- осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я»;
- чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;
- критичность к себе и своей собственной психической продукции (деятельности) и ее результатам;
- соответствие психических реакций силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям;
- способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами;
- способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать эти планы;
- способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.
Идеальной поведенческой нормой следует считать сочетание гармоничной нормы с креативностью индивида (Менделевич В.Д., 2007). Признаки креативной личности, согласно Д. Саймонтону (2007), включают в себя: независимость взглядов и конформность суждений, готовность в случае осознанной необходимости выходить за общепринятые рамки, на нестандартные и оригинальные действия и поступки, открытость новому и необычному, устойчивость к неопределённым ситуациям, конструктивность в деятельности и взаимодействии с другими, устойчивость к давлению социального окружения (своего рода способность отстаивать свои интересы, в противовес конформизму), способность и готовность отличать и выделять красивое и позитивное.
Во многом признаки идеальной психической и поведенческой нормы описаны в психологии, в частности в литературе по транзактному анализу, где описываются основные жизненные позиции. Так называемая позиция «удачника» по терминологии Э. Берна (1991) — это умение и способность достигать поставленных целей, обеспечивать себе комфорт на своём жизненном пути, действовать продуктивно, обладание чувством перспективы, свобода от излишних и неэффективных шаблонов и стереотипов, готовность реализовываться и быть аутентичным, позволять себе ответственность, открытость, видеть и различать возможности. Человек с позицией «удачника» умеет побеждать, радоваться, а также получать и в случае необходимости откладывать удовольствие (Макаров В.В., 1999), что не удаётся обладателю позиции «неудачника», в качестве которого часто выступают люди с проблемами зависимости.
Стоит отметить, что сама по себе креативность, без учёта признаков гармоничной личности, не исключает в ряде случаев и проблемных, нездоровых тенденций. В частности, как отмечает В.Д. Менделевич (2001, 2007), лица с проблемой игровой зависимости нередко обладают более высоким уровнем интеллектуального развития по сравнению с другими, не имеющими подобных проблем. Как особый пример — «Т-личность», ищущая возбуждения, человек, достигающий порой высокой степени креативности, но при этом — с признаками деструктивного, нередко и криминального поведения (Ф. Фарли, 1991). Поэтому гармоничные черты характера — необходимая составляющая в понимании идеальной нормы. Гармоничными чертами характера В.Д. Менделевич (2007) называет совокупность индивидуально-психологических стереотипов поведения, способствующих гармонизации обыденных социальных отношений и избеганию межличностных и внутриличностных конфликтов. Гармоничный характер — сочетание адаптивности и самоактуализации, с признаками зрелости, здравомыслия, гибкости, реализма в оценке окружающих и реальности самооценки, самостоятельности, разумного сочетания эгоистических и альтруистических целей (Менделевич В.Д., 2001, 2007). Определяющими качествами гармоничной личности В. Франкл (1987) называл духовность, отражающую нравственную сторону жизни, а также свободу по отношению к влечениям, наследственности и среде, ответственность, особенно — за поиск и осуществление собственных жизненных целей и смыслов.
С точки зрения клинической психиатрии и наркологии, признаки идеальной гармоничной личности, поведенческой и психической нормы — это ресурсная основа для предупреждения возникновения расстройств, особенно аддиктивного и стрессогенного характера, в определённой степени — задача психо- и наркопрофилактики. Как отмечает С.Б. Семичов (1987), попытка возвести в ранг единственного критерия здоровья какое-нибудь идеальное качество человека (независимость, уравновешенность) или состояние (счастье, благополучие, гармония) является примером «утопического мышления», тогда как для психиатра важны конкретные вопросы предупреждения болезни.
Девиантное, отклоняющееся поведение.
Девиантное поведение — сложившаяся система поступков с отклонением от норм психического здоровья, общественной морали и права, принимаемых в данном сообществе и в данное время. Проблема девиантного поведения, изучаемая специалистами разных профессий: психологов, социологов, криминалистов, педагогов и психиатров, остаётся актуальной в свете общественных тенденций последних десятилетий (Васильев В.Л., 2000; Ганишина И.С., Ушатиков А.И., 2006; Дереча В.А., 2019; Еникеев М.И., 1996; Змановская Е.В., 2003; Карвасарский Б.Д., 2001; Клейберг Ю.А., 2001; Кон И.С., 1989; Эйдемиллер Э.Г., 2001). П.Д. Павленок (1997), называя девиантное поведение нестандартным, выделяет поведение с отклонением от норм психического здоровья вследствие наличия патологии, и поведение с отклонением от морально-нравственных норм человеческого общежития. Е.В. Змановская (2003) определяет отклоняющееся (девиантное) поведение, как устойчивое поведение личности, отклоняющееся от наиболее важных социальных норм, причиняющее реальный ущерб обществу и самой личности, а также сопровождающееся её социальной дезадаптацией. Применительно к девиантному поведению нередко используется термин «саморазрушающее поведение» (Личко А.Е., Попов Ю.В., 1991).
В случае отклонения от норм морали и права принято говорить о делинкветном (противоправном) поведении, от слова «деликт», проступок. То есть, в данном случае есть нарушение норм общественного порядка, подразумевающее в качестве санкции за такое нарушение, порицание или административные меры воздействия. При нарушении норм права, где в качестве санкции возможно уголовное наказание, говорят о преступном или криминальном (преступном) поведении. С точки зрения юриспруденции, педагогики, психологии и психиатрии граница между делинквентным и криминальным поведением может быть где-то условной и несущественной, а где-то очень даже значимой. Делинквентное поведение чаще асоциально, практически не скрывается и даже нередко демонстративно подчёркивается индивидом, будь то подросток или уже взрослый человек. Асоциальность здесь — пренебрежение к культурным и моральным ценностям, социальная индифферентность, плохое понимание окружающей действительности, субъективизм, низкий уровень самоконтроля. Асоциальное поведение — разновидность отклонений поведения, являющегося нарушением нормального человеческого общения, социальных обязанностей, стандартов поведения, не влекущего за собой уголовной ответственности (Еникеев М.И., 1996). Если случаются эпизоды нарушения закона, то, как правило, это квалифицируется, как хулиганство и тому подобное. Криминальное поведение изначально почти всегда антисоциально направлено, хорошо сознаваемо и тщательно скрывается с целью избежать наказания и уголовного преследования. Антисоциальное поведение — поведение, находящееся в противоречии с общественной идеологией, политикой и общечеловеческими истинами (Еникеев М.И., 1996). В случаях делинквентного и криминального поведения необходимы различные подходы к их профилактике и коррекции. Различными являются и риски развития или возникновения клинически выраженных осложнений в таких случаях. Сложившаяся система поступков, как отмечено в предлагаемом определении, подразумевает не один случайный эпизод, а именно системное поведение, со сформированным или формирующимся набором поведенческих стереотипов, шаблонов, привычек и убеждений. Пример, наглядно иллюстрирующий необходимость это подчеркнуть — проблема, нередко встречающаяся в подростковой наркологии и психиатрии: «подросток – жертва собственного проступка», когда один эпизод с нарушением закона может вести за собой переживания вплоть до суицидальных тенденций и клинически выраженной депрессии стрессогенного характера.
Девиантное (аномальное, ненормальное, отклоняющееся) поведение человека имеет отличительные признаки по сравнению с гармоничным, нормативным поведением (Менделевич В.Д., 2007). Эти отличия могут быть определяемы и зафиксированы по структуре, типам и формам. Здесь могут рассматриваться и варианты сочетания девиантного поведения с признаками гармоничного и нормативного, динамики отдельных его проявлений. В структуре девиантного поведения В.Д. Менделевич (2004,2007) выделяет:
- изолированные (не имеющие связи с поведением окружающих) и групповые девиации (с признаками зависимости от группы, значимого окружения), включая семейные формы девиаций;
- временные (чаще связанные с пребыванием в соответствующей группе, например — во время пребывания подростка в летнем лагере) и постоянные, устойчивые;
- стихийные (как правило, обусловленные внешними обстоятельствами, носящие характер временных), неструктурированные и спланированные (с признаками регламентированности, нередко — с эффектом ожидания и подготовки);
- структурированные (с расписанием ролей участников и даже целым кодексом поведения, что может встречаться в группах потребителей некоторых ПАВ или сообществах антисоциальной направленности);
- экспансивные (вмешивающиеся в жизнь окружающих, как правило — с признаками антисоциального поведения) и неэкспансивные (чаще — с асоциальным поведением);
- осознаваемые (включающие в себя элементы влияния своеобразного набора убеждений, для подростков — нередко нестойких и неглубоких, возникших под влиянием значимого окружения, авторитетов и кумиров) и неосознаваемые (как правило, в случаях девиаций в рамках психопатологического типа девиантного поведения);
- эгоистические (с концентрацией на поисках собственных приятых ощущений или получении выгоды) и альтруистические (на самом деле псевдоальтруистические, опять же, сформированные под влиянием значимых авторитетных лиц, как правило, в девиантных группах околорелигиозного или политически, антисоциально направленного толка) (Менделевич В.Д., 2007).
Патохарактерологический тип девиантного поведения обусловлен изменениями характера, сформировавшимися в процессе воспитания и проявляется расстройствами личности или выраженными акцентуациями. Сюда же относятся невротические расстройства и развития личности. С точки зрения рассматриваемой в данном пособии темы «нормы – не нормы», данные варианты отклоняющегося, девиантного поведения, однозначно уже не относятся к пограничным, «между нормой и не нормой, болезнью», так как имеют все признаки расстройств, зафиксированных в МКБ. То же относится и к психопатологическому типу девиантного поведения, основанному на психопатологических симптомах и синдромах, при тех или иных психических заболеваниях. Оба этих варианта девиантного поведения отличаются наличием аутодеструктивного поведения — системы поступков и действий, направленных не на адаптацию к реальности или личностный рост, а на саморазрушение. Это проявляется в суицидальном поведении, а также — алкоголизиции или наркотизации, как вариантах «медленной аутодеструкции».
Ещё одним из вариантов девиантного поведения называют тип отклонения от нормы, основанный на гиперспособностях. Это характерно для личности, способности которой значительно превышают среднестатистические. А отклонение в сторону одарённости в одной области нередко сопровождается девиациями в обыденной жизни.
Фактически девиантное поведение, особенно в виде вариантов криминального или делинквентного, в той или иной степени является почвой для развития разного развития наркологических заболеваний с высоким риском приобщения к употреблению и злоупотреблению психоактивными веществами, а также других форм так называемых нехимических зависимостей или аддикций.
Аддиктивное поведение.
Аддиктивное поведение (от лат. аddictus — зависимый, приговорённый к рабству; англ. аddiction — склонность, пагубная привычка), один из видов девиантного поведения. Согласно определению Ц.П Короленко (1991), аддиктивное поведение выражается в стремлении к уходу от реальности посредством изменения своего психического состояния, что достигается различными способами — фармакологическими (приём веществ, воздействующих на психику) и нефармакологическими (сосредоточение на определенных предметах и активностях).
За последние годы перечень описанных нефармакологических (нехимических) аддикций постоянно растёт. Первоначально их классификацию предложил Ц.П. Короленко (2001), выделяя непосредственно нехимические (гемблинг, увлечение азартными играми; аддикцию отношений, сексуальную, любовную аддикции, по многим признакам отличающиеся друг от друга; аддикцию избегания; работоголизм; ургентную аддикцию; аддикцию к трате денег), а также промежуточные аддикции (переедание и голодание), так как при этой форме зависимости задействованы биохимические механизмы. Позже были описаны многочисленные варианты компьютерной зависимости, Интернет-зависимости, спортивной зависимости (аддикции упражнений); телевизионной аддикции. Изучая особенности расстройств адаптации у больных алкоголизмом в ремиссии, нами описаны такие аддикции, как «духовный (псевдодуховный) поиск», проявляющийся в виде нездорового, деструктивного увлечения духовными практиками и методами психотерапии, не способствующими укреплению ремиссии, а лишь приближающими очередной алкогольный срыв, а также «состояние перманентной войны», когда поиск вариантов реализации тяги к состоянию возбуждения, с максимальным риском для жизни, приводил к тому, что «война становилась своего рода наркотиком», вне зависимости от формальной реализации таких действий, в виде реального участия в военных действиях в качестве воина-контрактника, или в виде участия в криминальных противостояниях, а также — поиске опасности в соответствующих профессиях (ОМОН, МЧС и т.п.) (Постнов В.В., 2003, 2004, 2005; Постнов В.В., Дереча В.А., 2004).
Четвериков Д.В. (2002), кроме химических типов аддиктивных реализаций (алкоголизма и наркомании) выделил физиологические (сексуальные аддикции, аномальное пищевое поведение), виртуальные (компьютерная и телевизионная зависимости), интерперсональные (аддикция отношений, любовная аддикция, созависимость), социальные (трудоголизм, ургентная аддикция, гемблинг).
Более подробную классификацию нехимических аддикций предложил А.В. Котляров (2006), выделив уже 18 видов:
1) зависимость от идеологий (культизм, сектантство), экзистенциальная зависимость (поиски смысла жизни с метафизической интоксикацией, в том числе зависимость от психотерапии);
2) зависимое пищевое поведение, склонность к диетам, голоданию;
3) зависимость от внешности;
4) сексуальная зависимость, в том числе донжуанизм, нимфомания, порнозависимость и зависимость от влюблённости;
5) одиночество как вариант зависимости;
6) созависимость (зависимость от контроля значимого человека);
7) кибер-аддикция, виртуальная зависимость (сёрфинг в Интернете, криминальное программирование, гейм-аддикция);
8) информационная зависимость от СМИ в различных вариантах и проявлениях;
9) экономическая зависимость (от иерархии и денег);
10) гемблинг (зависимость от азартных игр);
11) трудоголизм;
12) зависимость от потребления, совершения покупок;
13) гаджет-аддикция (зависимость от приборов, мобильных телефонов);
14) зависимость от обладания — хобби, коллекционирования;
15) зависимость от ограничивающих убеждений;
16) виктимная зависимость;
17) зависимость от перенесённых расстройств, травм, болезней;
18) другие зависимости («запойное чтение, «цейтнот-аддикция» и др).
Данная классификация вызывает много вопросов и критических замечаний, но тем не менее, дополняет общую картину непростой и значимой проблемы (Егоров А.Ю., 2007). Отдавая должное другим классификациям, А.Ю. Егоров (2007) предлагает свою, выделяя варианты нехимических аддикций по группам:
1) патологическое влечение к азартным играм (гемблинг);
2) эротические аддикции (любовные, сексуальные);
3) «социально приемлемые аддикции» (работоголизм, спортивные аддикции, аддикции отношений, аддикции траты денег, религиозные аддикции);
4) технологические аддикции (интернет-аддикции, аддикции мобильных телефонов, гаджет-аддикции);
5) пищевые аддикции.
Стоит отметить, что тенденции последних лет, при бурном развитии технологий, в том числе в сфере досуга и развлечений, возможностей сети Интернет, список вариантов нехимических аддикций, как и их классификаций, а вместе с тем и способов их профилактики и коррекции, будет явно расширяться и совершенствоваться (Дереча В.А., 2019; Постнов В.В. с соавт., 2021).
Общими признаками для всех видов аддикций — и нефармакологических и фармакологических, включая наркологические заболевания, являются:
1. Аддиктивное поведение (в любом проявлении) в начале создает иллюзию решения проблем, спасение от стрессовых ситуаций, что потом оказывается ловушкой постоянного ухода от реальной действительности.
2. При формировании аддиктивного подхода происходит замена межличностных эмоциональных отношений проекцией эмоций на предметные суррогаты, эмоциональные отношения с людьми постепенно все более нарушаются.
3. Отношения аддиктивного типа оказываются сравнительно (чаще — иллюзорно) стабильными и предсказуемыми — в отличие от межличностных отношений, характеризующихся динамикой.
4. Все виды аддиктивного поведения имеют одинаковые этапы развития – 1) “кристаллизации”; 2) становление аддиктивного ритма; 3) формирование аддикции как интегральной части личности; 4) полное доминирование аддиктивного поведения.
Ц.П. Короленко (1991) отмечает, что на этапе становления аддиктивного поведения, как интегральной части личности, велика вероятность перехода на новые формы аддикции. Именно на этом этапе к нефармакологическим аддикциям могут присоединяться фармакологические, например, к работоголизму — злоупотребление алкоголем. Точно так же, у лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, во время спонтанной или терапевтической ремиссии аддиктивное поведение может проявляться в виде нефармакологических аддикций, например, азартное поведение или работоголизм во время формальной ремиссии у больного алкоголизмом.
С точки зрения основной темы — понятия «нормы» в психиатрии и наркологии, проблема аддиктивного поведения особенно важна, так как содержит в себе и возможности более детального понимания донозологических форм ряда наркологических заболеваний, так называемой «псевдонормы», «недоболезни», с тенденциями, неизбежно ведущими к развитию клинически выраженных симптомов и синдромов. Соответственно, для специалиста врача-психиатра и психиатра-нарколога, открываются новые возможности для своевременного и более эффективного вмешательства для мер профилактики, и также лечения, когда оно уже необходимо. Кроме того, тема аддиктивного поведения, особенно нехимических аддикций содержит в себе проблему разделения на социально осуждаемые, такие, как злоупотребление алкоголем или наркотиками («пьянство и наркотизация» — термины, приемлемые для обывателя, то есть неспециалиста), и социально приемлемые, нередко даже социально подкрепляемые и одобряемые. В качестве последних самым ярким примером может считаться неоднократно здесь упоминаемая трудогольная (работогольная) аддикция (Короленко Ц.П., 1992; Постнов В.В., 2003; Постнов В.В., Дереча В.А., 2004, 2005). Так называемый заместительный характер ряда нехимических аддикций являет собой особую проблему наркологии: при формальной ремиссии, с единственным её признаком в виде отсутствия употребления основного психоактивного вещества, болезнь продолжает проявляться на фоне видимого благополучия «формальной трезвости», но в форме вполне респектабельного поведения в виде погружения в работу. Такое встречается достаточно часто у больных алкоголизмом, когда после проведенного лечения больной даже с гордостью говорит о своём трудоголизме, а его поддерживает окружение. И самому пациенту, и членам его семьи, и руководству на работе кажется, что такая замена пьянства на погружение в работу вполне обоснована и полезна. На самом деле, нездоровое погружение в работу неизбежно ведёт к расстройствам адаптации, а затем — алкогольному срыву ремиссии. Стоит отметить разницу между здоровым увлечением работой и работоголизмом, как аддикцией. Основные признаки работоголизма: 1) увлечение работой не столько из-за её полезности или субъективной приятности такого время препровождения, сколько из-за попыток заполнить эмоциональную пустоту; 2) подкрепление и социальное одобрение ближайшим окружением, прежде всего членами семьи, такого поведения; 3) после алкогольного срыва своеобразный порочный круг: псевдозапойная форма пьянства — «запойное» погружение в работу — снова алкоголизация. Работоголизм как форма нехимической аддикции в данном случае стал вначале психологической защитой, затем — одним из факторов развития расстройств адаптации и последующего алкогольного срыва, а в дальнейшем — причиной утяжелений алкоголизации за счёт обеднения ресурсов и сужения «жизненного пространства» личности (Постнов В.В.,2003).
Все больные с признаками работоголизма в ремиссии отмечали у себя совершенно осознанное стремление «погрузиться в дела», «спрятаться в работу от жизненных проблем», «уйти с головой в бизнес», «убежать от соблазнов», «окопаться на даче (в гараже) от армии собутыльников». Наличие выбираемых больными терминов «погрузиться», «спрятаться», «уйти» и т.п., свидетельствует о стратегии поведения в виде «ухода-избегания». Определение аддиктивного поведения Ц.П. Короленко (1991) как «стремление к уходу от реальности…» здесь наиболее приемлемо. Замена одной химической аддикции, более выраженной клинически, на другую, особенно социально приемлемую — проблема, которая только в последнее время изучается специалистами психиатрами, наркологами. психотерапевтами и клиническими психологами достаточно активно, особенно с точки зрения поиска эффективных мер реабилитации больных. Алкоголизм у больных наркоманией после прекращения употребления наркотиков, увлечение азартными играми и азартными видами поведения в период ремиссии у больных алкоголизмом и наркоманией, гемблинг у наркологических больных в период ремиссии — далеко не все проблемы, хорошо знакомые и непросто решаемые в современной наркологии.
Как указывает В.Д. Менделевич (2001, 2004, 2007), в основе оценки всех видов девиантного поведения, в том числе и аддиктивного, лежит анализ взаимодействия человека с реальностью. Это взаимодействие может быть как противодействие реальности (с попытками разрушить ненавистную индивиду реальность, изменить её в соответствии со своими убеждениями и ценностями); как уход от реальности (наиболее присущий вариант при аддиктивном поведении); игнорирование реальности (автономизация жизни, без принятия в расчёт норм и требований реальности) и приспособление к реальности. В.А. Дереча (2001, 2006, 2019) справедливо указывает, что в основе аддиктивного поведения может лежать не только стремление к уходу от реальности, как отмечено в известном и наиболее популярном определении аддиктивного поведения, но и другие формы взаимодействия с окружающей реальностью.
Говоря о вариантах «ухода от реальности», нередко используется более активный термин «бегство». Н. Пезешкиан (1990), описал четыре вида бегства от реальности: «бегство в тело» (замена ориентации в жизни на карьеру, семью, хобби, на стремление лишь к физическому или психологическому совершенствованию, увлечение оздоровительными мероприятиями, в «паранойю здоровья»); «бегство в работу» (с дисгармоничной фиксацией на служебных делах, в ущерб всем остальным аспектам жизни); «бегство в контакты или одиночество» (с концентрацией внимания на общении, в ущерб остальной жизнедеятельности, оставляя другие заботы «на потом», либо сведением всех контактов к минимуму); «бегство в фантазии» (с псевдофилософскими изызсканиями, религиозным фанатизмом, уход в мир иллюзий и «маниловских» мечтаний). Все эти варианты «бегства от реальности» находят своё отражение в уже указанных видах нехимических аддикций (трудоголизм, ургентная аддикция, псевдодуховный поиск, аддикция отношений и др.) (Постнов В.В., Дереча В.А., 2004; Котляров А.В., 2006; Егоров А.Ю., 2007).
В какой-то степени спорным и неоднозначным может считаться тезис о том, что антиподом аддиктивной личности выступает обыватель, то есть человек, хорошо приспособленный к жизни, живущий интересами семьи, легко переносящий трудности повседневной жизни. Аддиктивной личности тесно в рамках традиций, прогнозируемости и обыденности. Риски и кризисы придают таким людям уверенности и дают возможность ощутить превосходство над другими, у них отмечается жажда острых ощущений (Петровский В.А., 1992; Менделевич В.Д., 2001; Дереча В.А., 2001). В литературе по транзактному анализу указываются виды голода: сенсорный; сексуальный; структурный; потребность в признании, в эмоциональных и физических контактах; потребность в инцидентах. Каждый из этих видов голода в рамках аддиктивного поведения обостряется. При этом, у них отмечается плохая переносимость трудностей повседневной жизни. Психопатологически это проявляется в виде так называемого гипопатического синдрома. Формируется скрытый комплекс неполноценности, а в стремлении подсознательно его преодолеть, как правило, с помощью вариантов гиперкомпенсаторных реакций, индивид как бы пытается перейти от заниженной самооценки к завышенной, минуя адекватную (Менделевич В.Д., 2001, 2004).
Предболезнь.
Опираясь на упоминаемый ранее нозоцентрический подход к пониманию нормы, невозможно не разобрать подробнее тему донозологических форм заболеваний или «предболезнь». То есть, когда для определения клинически оформленного заболевания недостаточно критериев, но их формирование — дело времени. Многие из перечисленных выше форм аддиктивного поведения, особенно на первых этапах — кристаллизации АП и формирования аддиктивого ритма, как раз и есть варианты предболезненных форм зависимости. Или своего рода переходная форма от психической нормы к болезни.
В качестве вариантов предболезни можно рассматривать проблемы адаптации, факторы риска, в том числе и такие, как наличие поведенческой девиации, выраженные акцентуации, как основа вероятных проявлений дезадаптации. Особое значение в психиатрии имеет понятие преморбидного периода болезни, предшествовавшего инициальному периоду. Указанные факторы, а также признаки дизонтогенеза (сниженная реакция на дискомфорт, диссоциация психической деятельности, несоответствие развития психики и моторики), могут обнаруживаться у ребёнка с самого рождения и ещё не являясь прямыми признаками болезни, относятся к факторам риска.
В зависимости от выявленных особенностей донозологических форм расстройств может зависеть их грамотная и эффективная профилактика. Среди многих из предлагаемых формулировок и классификаций современной профилактики можно выделить наиболее, на наш взгляд, приемлемую в системе мер предупреждения развития наркологических заболеваний, с различением профилактики первичной, вторичной и третичной. Первичная профилактика наркологических заболеваний — это система мер по их предупреждению до начала употребления психоактивных веществ. То есть, работа с интактным контингентом, доселе не употреблявшим ни разу наркотики. Вторичная профилактика — система мер по предупреждению дальнейшего развития зависимости, в условиях начальных форм употребления, включая донозологические формы. Третичная профилактика — система мер по предупреждению ранней смерти, инвалидизации и осложнений при уже имеющимся, развившемся заболевании. Это может включать в себя профилактику ВИЧ-инфекции, развития гнойных осложнений и т.п. у потребителей инъекционных наркотиков. Спорной и неоднозначной может считаться граница между первичной и вторичной профилактикой. На наш взгляд, как раз-таки на уровне донозологических проявлений, на уровне предболезни можно по-разному делать акценты даже в разъяснительной информационной работе. Например, совершенно разный эффект будет иметь рассказ о возможном вреде употребления наркотиков для тех, кто с ними ещё не знаком и тем, кто уже получал субъективно приятные ощущения от их употребления и не имел пока опыта негативных последствий. Во втором случае нужны другие меры и методы профилактики, здесь — скорее уже вторичной, а не первичной в предлагаемом понимании.
Работа по профилактике, в том числе первичной и вторичной психо- и наркопрофилактике, не должна отдаваться на откуп другим специалистам. В таком случае, как уже указывалось, более детальное и дифференцированное понимание границ и критериев нормы необходимо для специалиста психиатра и психиатра-нарколога как в диагностике, так и в выборе методов лечения, профилактики и реабилитации пациентов.
Ремиссия. Выздоровление.
Проблема адаптации и формирования наиболее эффективных и здоровых форм взаимодействия с окружающей реальностью — одна из основных в психиатрии и наркологии, когда на первый план выходят задачи реабилитации больных после основного этапа лечения, в период формирования ремиссии.
Ремиссия (лат.remissio— ослабление) — период течения хронического заболевания, характеризующийся уменьшением, ослаблением или исчезновением её признаков.
Стоит отличать ремиссию от полного восстановления здоровья в результате лечения до уровня, предшествовавшего болезни, или реконвалесценции, выздоровления (лат. reconvalescentia) и интермиссии (лат. intermissio — задержка), «светлого промежутка» между периодами обострения психического расстройства.
В отношении хронических прогредиентных заболеваний достаточно часто понятие ремиссии связано с принципом: «выздоровление, как конечная цель невозможно, но как процесс — обязательно». В таком случае, именно в период ремиссии, при отсутствии признаков заболевания, можно рассуждать о рассматриваемом в данном пособии понятии «норма» лишь условно, опираясь на негативный, а не позитивный подход, то есть отсутствие «не нормы» лишь на данный момент. В отношении ряда психических расстройств нередко используется термин «ремиссия с дефектом», когда исход болезни при менее благоприятном течении характеризуется изменениями личности с обеднением ряда её свойств и утратой прежних возможностей (Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е., Сергеев И.И., 2002). Формирование позитивных признаков «нормы» в отношении здоровья, в том числе психического — задача реабилитации и профилактики рецидивов болезни.
Особо стоит выделить так называемые латентные, скрытые формы или периоды психических расстройств, когда уместно говорить о «псевдонорме».
В качестве примера в рамках темы «нормологии» с точки зрения психиатрии и наркологии, предлагается рассмотреть феномен ремиссии при алкоголизме. Для больных алкоголизмом на этапе полного развития заболевания лечение и реабилитация должны быть направлены на адаптацию в трезвости. Здесь адаптация может быть одновременно и целью, и средством её достижению. На это направлены все усилия по достижению и формированию ремиссии, её устойчивости и длительности, а также работа по укреплению мировоззренческих установок «трезвенника» (Павлов И.С., 1997).
Дело в том, что ремиссия, начиная со второй стадии заболевания, лишь форма проявления болезни в отсутствие интоксикации (Портнов А.А., Пятницкая И.Н., 1973). Эти же авторы утверждают, что если в начальной стадии заболевания ремиссия может по прошествии некоторого времени считаться близкой к выздоровлению, то во второй стадии состояние пациентов в ремиссии не укладывается в границы нормы.
По одному из определений, алкогольная ремиссия — полное воздержание больного алкоголизмом от употребления спиртных напитков с сохранением в латентном состоянии всех расстройств, свойственных алкоголизму: первичное и вторичное патологическое влечение, изменённая толерантность, потеря контроля, абстинентный синдром и др. (Качаев А.К.,1989). Однако Л. Мирошниченко (1998), определяя ремиссию, обращает внимание на иные аспекты: «период воздержания от алкоголя у больного алкоголизмом, достаточно продолжительный, чтобы исчезли все симптомы хронической интоксикации и в определенной мере нормализовалось соматическое и неврологическое состояние». Именно необходимость нормализации состояния больного является основой того, что о ремиссии говорят лишь при воздержании от алкоголя не менее одного месяца (Качаев А.К., 1983).
Формирование терапевтической ремиссии определяется двумя группами факторов. С одной стороны, это качество лечебно-восстановительных мероприятий, включающих своевременное начало противоалкогольного лечения, его полноту и дифференцированность, регулярность поддерживающей терапии, оздоровление микросоциальных условий, трудоустройство и т.д. С другой стороны, это определяется особенностями заболевания, его тяжестью, длительностью, стадией, течением, выраженностью биологических и социальных последствий (Морозов Г.В. и др., 1970; Качаев А.К., 1983; Альтшулер В.Б., 1979; Иванец Н.Н. и др., 1980).
Для стабилизации ремиссии необходимо также учитывать и особенности её динамики. Я.Г. Гальперин (1971) указывает на последовательность регресса симптомов болезни, остающихся после окончания активной терапии. Для части пациентов вероятна спонтанная ремиссия, когда в отсутствии обращения за специализированной наркологической помощью, больной самостоятельно прекращает употребление алкоголя и воздерживается от его повторного употребления в течение длительного времени. Такая ремиссия возможна, как правило, после эмоционально значимых для больного событий, значительно повлиявших на его мотивацию к трезвости и пересмотру своих убеждений в пользу отказа от алкоголизации. Тем не менее, в таком случае упоминаемая уже последовательность регресса симптомов болезни будет такой же, как и при терапевтической ремиссии. Соответственно, трудности адаптации в трезвости больному предстоит пройти и столкнуться с разного рода рисками, обеспечивая возвращение к тому пониманию нормы, которое для него на тот период актуально и значимо. Основа реабилитационной работы как раз и состоит в задействовании нормативной, здоровой части личности для реализации и закрепления упоминаемой ранее «позиции трезвенника» по И.С. Павлову, проработки тем «внутренней картины здоровья», «лечебных и постлечебных планов», развития антиципационных способностей в период ремиссии.
Популярная в современной психиатрии и наркологии биопсихосоциальная парадигма позволяет понимать и учитывать все аспекты возникающих расстройств или рисков их возникновения и развития, а также — использовать возможности лечебных, профилактических и реабилитационных мер с гораздо более дифференцированным рассмотрением понятия «нормы» и её границ. На это ориентированы также перспективы современной психогигиены, как системы мер по поддержанию и укреплению имеющегося психического здоровья.
